第五部　安らぎと結びつきを探求するさまざまな方法

第十三章　マッサージ

●マッサージ効果に関する研究の多くは解釈が難しい。何らかの意味で実験とは言い難い研究をすべてふるい落としたとしても、マッサージが人間の健康に効果があることを示す研究は十分に残る。

●マッサージには多くの種類がある。タクティール・マッサージ（スウェーデンで理論化された、認知症の症状緩和などを目的とするマッサージ）のように、皮膚に触るだけの施術法がある一方で、筋肉をしっかりもみほぐすマッサージや、手でそっと圧して筋肉の緊張をほぐすマッサージがある。これらの療法は、それぞれ異なる感覚神経を活性化するので、もたらされる結果もさまざまである。

●血圧低下、コルチゾール減少、不安軽減、学習効率上昇―こういった効果はどれも、動物実験でオキシトシン注射により得られる効果と似ている。オキシトシンの効果は繰り返し注射すると、強くなり、また長続きする。それと同じことがマッサージを繰り返し受けた場合にも当てはまると思われる。

［マッサージとスキンシップ］

●正しいマッサージを受けた赤ちゃんや、哺乳量が同じでもマッサージを受けなかった赤ちゃんより、体重が早く増える。また、コルチゾールの血中濃度も低下する。これはストレスが減っている証拠でもある。

※ご参考：ブログ“医療マッサージ研究1”

以前、小児障害児へのマッサージをやっていたときに書いたブログです。今更ですが、「やはり、マッサージによるものだったのだ」と思いました。　

●興味深いのは、マッサージの効果が最も顕著だったのは、乱暴な言動で集団をかき乱すタイプの男子だった。

［医療施設でのマッサージ］

●病院では体に痛みのある患者に対し、施術しやすい、特殊なマッサージが試行されている。「タクティール・マッサージ」と呼ばれる。このマッサージは、他のマッサージ療法ほど圧を加えない。主に皮膚へタッチすることで効果を生むのだと考えられる。知名度は高くないが説得力のある、いくつかの研究論文によれば、タクティール・マッサージを受けている高齢者の患者は安眠しやすく、痛みを訴えることが少なく、服薬が少ない。混乱することが少なく、意識がはっきりしていて、社交的であることを示すデータもある。介護者との関係もよくなる。

●興味深いのは、マッサージの効果が最も顕著だったのは、乱暴な言動で集団をかき乱すタイプの男子だった。

［医療施設でのマッサージ］

●病院では体に痛みのある患者に対し、施術しやすい、特殊なマッサージが試行されている。「タクティール・マッサージ」と呼ばれる。このマッサージは、他のマッサージ療法ほど圧を加えない。主に皮膚へタッチすることで効果を生むのだと考えられる。知名度は高くないが説得力のある、いくつかの研究論文によれば、タクティール・マッサージを受けている高齢者の患者は安眠しやすく、痛みを訴えることが少なく、服薬が少ない。混乱することが少なく、意識がはっきりしていて、社交的であることを示すデータもある。介護者との関係もよくなる。

●『いくつかの研究によれば、マッサージを受けている人だけでなく、施術している人の体内でもオキシトシンが放出されているという。マッサージセラピストには、ストレスホルモン値低下や血圧低下など、オキシトシン値が高いことによる典型的な効果が見られる。こういう人たちは全般に、心身が健康だ。それはこの職業の本質にかかわっていることかもしれない。』

［抗ストレス］

マッサージの効果

１．大人がマッサージを受けると血圧、心拍数、ストレスホルモン値が低下する。これらの効果は健康を増進する。

２．子どもがマッサージを受けると、落ち着きが増し、対人的に成熟し、攻撃性が減る。体の不調を訴えることも少なくなる。

３．優しく包みこむようなタッチを受けると、早産児の体重増加のペースが速くなる。

第十四章　食べること―内側からのマッサージ

●ものを食べて満腹になるというのも、体の〈安らぎと結びつき〉システムを活性化させる方法のひとつである。体の内側は食べることによって刺激される。これは体の外側がタッチによって刺激されるのと同じである。

●消化器系と皮膚にはいくつか類似点がある。消化器系、皮膚、神経は細胞系譜をさかのぼると、いずれも外胚葉から作られる。両者は感覚神経からの情報を記録・伝達する方法が似ており、皮膚の内側への延長と言ってもいいくらである。

●消化器系は消化だけでなく、内分泌器官のひとつであり、消化や代謝、体内の細胞内貯蔵庫への栄養分の貯蔵を調節するいくつかのホルモンを分泌している。そして、これらのホルモンは脳に影響を及ぼす。

●消化器系にも多くの交感神経と副交感神経が存在しているが、最大の働きをするのは副交感性の迷走神経である。この神経は90％が感覚性の機能を持ち、体の内外から受けた信号を中枢神経系へ伝える。

［胃袋と脳の間］

●消化機能は自律的なものであるため、腸は意識からの指令がなくても働く。

●消化管ホルモンのコレシストキニン（CCK）は小腸上部から分泌されるが、特に高脂肪の食べ物がこの場所に到達すると特に出やすい。コレシストキニンは迷走神経を活性化し、さらに迷走神経はオキシトシンの放出を促す。従って、食事が高脂肪であればあるほど、食後の満腹感を感じやすく、眠くなりやすい。

第十六章　医薬品による安らぎと結びつき

［不安、抑うつなどの治療薬］

●セロトニン値の低さは、抑うつやある種の不安と関連している。SSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）を不安症状やうつ症状のない人にSSRIを処方すると、より社交的になる可能性があるが、これはセロトニン値が上がるとオキシトシンの放出が起こるためである。

●うつ病患者のオキシトシン値は異常に低いという事実がある。

［オキシトシンを医薬品として使う際の障壁］

●オキシトシンは分娩の誘発や子宮出血の薬として使われている。

●オキシトシンは薬理学的な問題が多くある。一つは、オキシトシンは消化管の中でたちまち分解されてしまうため、経口投与では効果は得られない。明確な効果は注射である。

●オキシトシンは血中でもすぐに分解されてしまう。

●オキシトシンは脳に達することも困難である。これは脳の毛細血管の内壁の細胞が隙間なく並んだ、血液脳関門を形成しているからである。

●『オキシトシンを医薬品として有効活用する方法を開発するには、オキシトシンの分子をもっと扱いやすくしなければならない。そのための科学技術は既に存在するのだが、商業ベースではまだ採算がとれない。オキシトシンの個々の効果（ストレス軽減、疼痛緩和、鎮痛作用、治癒、成長の促進など）をもたらす、オキシトシンに似た薬を開発することも考えられる。オキシトシンのそれぞれの効果は、オキシトシン分子のそれぞれ異なる部位に結びついているらしいからだ。』

［ストレス症状の治療］

●『オキシトシン値は自然な方法でも上げることができるとはいえ、オキシトシンのプラスの効果をもっと利用するためには、オキシトシン分子が直接投与できる形になる日が来るのを待たなければならない。

今、それよりも重要なことは、自分の体内でオキシトシンを放出させるマッサージなどの技術を身につければ、オキシトシン値を十分に上げることができ、飲み薬や注射に頼らなくてもよいぐらいに、オキシトシンの健康増進効果を享受できるのではないかということだ。私たちは体の中にすばらしい癒し物質を持っている。それを利用するさまざまな方法を学びさえすればよいのだ。』

第十七章　体を動かすこととじっとしていること

●『私の考えでは、〈安らぎと結びつき〉システムを活性化する方法はたくさんあり、エクササイズはそのひとつにすぎない。このシステムは、皮膚や乳腺、消化管内壁、筋肉などからの刺激が神経を介して脳に伝わって作動する。どんな方法でこのシステムを作動させるかは、年齢層によって異なる傾向がある。若いうちはオキシトシンを出すのにエクササイズを使うことが多いが、年齢が上がるにつれて鍼やマッサージを選ぶようになる。私たちは絶えず周期環境の情報に合わせて、体内の生理学的状態を調節している。健康的な均衡を得るためには、「動」の刺激も「静」の刺激も必要だ。』

［すわったままのジョギング］

●ヨガの期限は紀元前2500年、インダス文明の頃からのようであるが、ヨガは長寿と健康増進のための技法を発達させてきた。ヨガの動きは、鼠径部や体の前面（腹側）といった身体の部位を刺激し、触覚刺激の受容体を経由して、迷走神経系を活性化する。

●瞑想の生理学的効果については、すでに詳しく研究されている。瞑想によって、酸素消費量の減少、脈拍と呼吸数の減少、筋肉の弛緩が生じる。発汗も減少するので、微電流を流した場合の皮膚の伝導率が下がる。このような効果はすべて、交感神経系の活動が低下したためと考えられる。また、脳波（EEG）を見ると、脳の活動パターンが変化することがわかる。特に顕著な変化はα波の持続時間が長くなることである。

●定期的に瞑想を行うと、高血圧症の人は血圧が下がり、心拍数の正常化が促進される。ストレスホルモン値が下がり、痛みの閾値が上がる。

●瞑想療法によって、アルコールやタバコなどの乱用癖を弱めたり、なくしたりすることができるという指摘もある。

第十八章　私たちの内なるエコロジー

●『現代のストレスに満ちたライフスタイルのせいで、身体的にも精神的にも極度の疲労に陥ったり、健康を害したりする人があまりにも多い。しかも、若い年齢でそうなる人が増えている。どの年齢層においても、病気の多くはつきつめればストレスが原因だ。私たちも私たちの住む社会も、変化を切実に求めている―そして、その変化は思いのほか身近にある。私たちは自分の中に、変化の鍵をもっている。そう、その鍵は、目立ちすぎる〈闘争か逃走か〉システムの陰に隠れていた、もうひとつの生物学的システムの働きを通して、〈安らぎと結びつき〉の状態を呼び起こす潜在的能力の中にある。』

訳者解説

●『〈安らぎと結びつき〉の鍵であるオキシトシンは、ホルモン（血流に乗って体内の器官へ運ばれ、そこで受容体と結合して作用する）としての働きと、神経伝達物質（神経細胞の軸索を通って神経端末へ運ばれ、シナプスを形成している別の神経細胞の表面にある受容体に結合する）としての働きのふたつを持っている。ホルモンとしてのオキシトシンには、分娩時に子宮の平滑筋を収縮させる作用があること、また、赤ちゃんが母親の乳房を吸啜する刺激により分泌されて、乳房から母乳を出す「射乳反社」を起こす働きがあることがよく知られている。神経伝達物質としては、様々な神経細胞に対して多彩な作用を及ぼすことがわかってきており、この多彩な作用がオキシトシンの特徴であるともいえる。その中でも最も興味深いのは、オキシトシンの作用の根幹をなすものが成長であるということだ。オキシトシンは成長の基である生殖に深く関わっており、排卵や射精を促し、分娩・授乳のためには必須の物質でもある。』

感想

『どの年齢層においても、病気の多くはつきつめればストレスが原因だ。』

まさに、この通りだと思います。今回、きっかけとなった不妊鍼灸も、スタート地点は、心身のストレスとどう向き合うかにかかっているように思います。

『私たちのすべての感覚は、まわりがどんな環境か判断することに、絶えず関与している。その環境が脅威や危険をはらんでいると感じたら、〈闘争か逃走か〉反応が引き起こされ、平和で楽しい環境だと感じたら、〈安らぎと結びつき〉反応が引き起こされる。』

後者の〈安らぎと結びつき〉の主役はオキシトシンです。その三大効果は、成長と治癒、社交的能力、抗ストレス効果とされています。

モべリ博士は『オキシトシンの効果は成長と生殖への要求を満たす助けになるものである。』、『私は生殖プロセス全体を、基本的なオキシトシン原理が複雑な形で表現されたものとみなしたい。』と主張されています。

生命誕生に、オキシトシンこそが主役なのではないかという予想は正しかったように思います。 そして、行動すべきは〈安らぎと結びつき〉を重視し、そのための時間を意識的に“つくり出す”ことではないでしょうか。

第八章　授乳―オキシトシンが主役

●オキシトシンは出産授乳ホルモンと呼ばれていた。

●授乳中、オキシトシンは胴体前面の血管を拡張させることで、母親の体表温度を高める。さらに、オキシトシンは育児に必要な世話と保護にも関係している。

［オキシトシンと母乳］

●オキシトシンは乳汁産生を促すホルモンのプロラクチンが下垂体前葉から分泌されるのを促す。乳汁産生はインスリンによっても促される。

●オキシトシンはインスリンの産生を増やす。また、オキシトシンは体の貯蔵所からの栄養の放出を促進するホルモンであるグルカゴンにも影響を与える。

●授乳するためには自分自身の貯えがなければならない。オキシトシンは食欲を増進させ、消化を促進し、体の貯蔵システムの効率を高めることなどによって、体が栄養物を貯えるのを助ける。

［オキシトシンと新生児］

●『今日では、分娩後すぐ、新生児を母親の胸の上に、肌と肌を触れ合わせて置くことが多い。好きなようにさせると、赤ちゃんは、誕生後1、2時間以内に自分で乳房に到達し、母乳を吸いはじめる。乳首を探しているとき、赤ちゃんは手で母親の乳房をマッサージすることになる。このとき母親の体内に、オキシトシンが拍動のようにくりかえし放出される。赤ちゃんがこのオキシトシンの分泌の波をつくりだしているように思われる。というのは、赤ちゃんの手によって乳房に加えられる刺激と、吸うこととが、オキシトシン分泌の波の数と強い（統計学的に有意な）相関係数を示しているからだ。それらの刺激は、乳が体外に噴き出すのを促進するだけでなく、母親の胸部の血管を拡張する。すでに見てきたように、それによって、母親は赤ちゃんにぬくもりを提供する。このときにフェロモン類が放出されて、母子双方に影響を与えている可能性もある。

肌と肌の触れ合いは赤ちゃんの側にも影響を及ぼす。赤ちゃんは落ち着き、母の胸に密着している限りは泣かない。手や足の血流量が増え、リラックスしていることがわかる（リラックスしている状態では、血管が拡張する）。母子の間に微妙な相互作用が交わされていることは、赤ちゃんの足の温度と、母の体温の両方が上がっていることからも明らかだ。母の体温が温かいほど、赤ちゃんの足も温かくなる。

新生児のオキシトシン放出については、まだ研究されていない。しかし、ストレスホルモンのコルチゾールの値が低いことから考えて、脳内のオキシトシンの値はおそらく高くなっているだろう。乳房に吸いつくことで、これらの効果も増強される。触覚以外の感覚（聴覚、嗅覚、視覚、とりわけ、一種の間接的な触れ合いであると考えられるアイコンタクト）も、出産直後の母子の間の精妙な相互作用に重要な役割を果たしている。』

［授乳のもたらす安らぎ］

●授乳とともに、血圧は下がり、ストレスホルモンのコルチゾールの血中濃度が減る。このことは、交感神経系と副腎の活動が低下していることを意味する。

●授乳中の動物の脳の活動を計測した結果、子どもに乳をやりながら、眠っている個体が多数あることが分かった。これは、しばしば人間の母親にも当てはまる。

●これらの行動ならびに生理学的状態の変化は、短時間で消失するものではなく、授乳期間全体にわたって続く。

●研究によると授乳中の女性で、行動の変化がもっとも大きかったグループの人たちは、オキシトシンの血中濃度のもっとも高かった人たちだった。一回の授乳中に起こるオキシトシン分泌の波の数が、乳汁の量だけでなく、母親の落ち着きの度合いとも関係している。

［吸うことと情緒的な絆の形成］

●吸うこと自体の効果は、早産児にも見られる。非常に弱くて、チューブで胃に乳を送らなくてはならない赤ちゃんたちも、小さなおしゃぶりをできるだけ吸わせるようにすると落ち着きが増し、体重の増加のペースが速くなる。

●赤ちゃんのおしゃぶりや指しゃぶりをやめさせるのは難しいことが多い。オキシトシンの分泌とそれによる絆の形成は、おそらく吸うという行為によって始まると思われる。身体的接触が外側の寄付を刺激するように、吸うという行為は口の内側を刺激することだからである。

［ほかの人たちと一緒にいること］

●オキシトシンは一般的に言って、授乳する女性の精神状態を二つの面で変える。授乳する女性は、落ち着きを増し、引きこもっていることを楽しむが、同時に、人と人との親しみのこもった触れ合いに対して心を開く。この二つの適応方法は、授乳期間中、非常に価値がある。進化という観点からも見ても重要な意味をもつと考えられる。

第四部　結びつき

第九章　オキシトシンと触覚刺激

●『人間でも動物でも、皮膚は絶え間なく外界から得た情報を神経系に伝えている。皮膚は、人間やほとんどの哺乳動物にとって最大の感覚器官であり、温かさや冷たさ、触感、痛みを感じ取る。それぞれの感覚は受容器で感知され、受容器につながっている感覚神経系がその刺激信号を中枢神経系へ伝える。

感覚器官としての皮膚の見事な働きのおかげで私たちは、自分にとって脅威であるものであれ、好ましいものであれ、周囲の世界からのメッセージを速やかに解釈することができるのだ。ようしゃなく殴られたのか、優しくなでられたのか、容易に区別できる。中枢神経系にどんな情報が送られるかによって、汗をかいたり、鳥肌が立ったりする。』

［触覚刺激の二つの作用］

●皮膚にはさまざまな受容器が存在している。痛みを感知する受容器や、ぬくもりを感知する受容器。軽く触られたのを感知する受容器もある。

●様々な感覚神経に与えた刺激によって、〈闘争か逃走か〉反応または〈安らぎと結びつき〉反応のどちらかが引き起こされる。これは、どちらのシステムも、ほぼ全身にくまなく存在する皮膚の感覚受容器を発端として作動しうるということ、そして、様々な種類の刺激が、生理学的状態にも行動にも、様々な効果を与えることを意味する。

●覚醒しているラットの腹を、ある特定の圧をかけて一定の間隔でなでてやると、痛みを感じにくくなり、びくびくしなくなった。1分間に40回のペースでなでるのを、5分間をわずかに下回る時間続けるのが、最大の効果をあげるとわかった。こうすると、ラットは落ち着き、動きが少なくなるとともに、他の個体に対する興味や関心が強まった。血圧は低下し、数時間下がったままだった。

［鍵となるのはオキシトシン］

●あるドイツ人の酪農家が、乳牛のためのボディブラッシング機を考案し、動物における触覚刺激刺激の劇的な効果を例証した。優しくなでなれているような心地良い感覚により、乳牛たちはリラックスして体調がよくなり、乳量が最大26％増えた。

●鎮痛剤を与えたラットの特定の神経を活性化したり、目覚めているラットの腹をなでたりするなどの方法で、鎮静作用のある種々の反復刺激を与えると、ラットの血中や脳内のオキシトシン値は決まって上昇した。

［触覚刺激と成長］

●快い触覚刺激がなぜ成長と結びつくのかについて考えられることは、下垂体から放出される成長ホルモンが増加するためである。これにもオキシトシンの関与が考えられる。

第十章　オキシトシンとほかの感覚刺激

●ラットによる研究結果の中に、オキシトシンの投与を受けていないラットにも程度の差はあれ、投与を受けたラットと同じような効果、落ち着きが増し、ストレスホルモン値が低下するなどを観察できる。これについては、匂いを通して伝達が行われ、オキシトシン・システムが活性化すると考えられている。

●匂いの中には気づかない匂いもある。これは鋤鼻器という特殊な古い嗅覚器官であり、フェロモン（空中を漂って個体から別の個体へと伝わる物質）を受け取る。フェロモンの効果に関与する神経は、大脳皮質や嗅球には直結しておらず、身体機能や情動の一部をつかさどる脳の比較的古い部分につながっている。そのため、人間は無意識のうちにフェロモンの影響を強く受けている可能性がある。

 ●私たちのすべての感覚は、まわりがどんな環境か判断することに、絶えず関与している。その環境が脅威や危険をはらんでいると感じたら、〈闘争か逃走か〉反応が引き起こされ、平和で楽しい環境だと感じたら、〈安らぎと結びつき〉反応が引き起こされる。

※フェロモン

フェロモンには何となく胡散臭い印象があったので調べてみました。

以下は東工大さんのニュースなので極めて信頼性の高い情報です。これにより、フェロモンの存在の有無を正しく認識することがでました。「やっぱり、あったんだ！」という感じです。 

第十一章　オキシトシンと性行動

●愛の効果には、事後に安らぎとくつろぎをもたらす力を含め、たくさんの健康増進効果がひととおり備わっているからである。この安らぎは、性行為につきものの触覚刺激や一体感とともに、オキシトシンの放出を増やす。そしてさらにこのオキシトシンが癒しや消化の促進など、さまざまな抗ストレス効果を生む。

●オキシトシンは人間の性行動に重要な役割を果たしている。ひとつには、濃密な触れ合いやキスの口唇刺激をともなうからであり、また、オルガスムスは大量のオキシトシンを血液中に放出させるからである。これは動物実験に加えヒトの研究の結果からも確認されている。

●オキシトシンは卵巣からの排卵を促し、卵が卵管を通って子宮へと運ばれるのを手伝い、また、精子の産生と移動を助ける。

［オルガスムスと絆］

●性交中は男女とも血中のオキシトシン濃度がぐんぐん上昇し、オルガスムスと同時に最高値に達するという。また、オキシトシンは男女の別を問わず、オルガスムスとかかわりのある筋肉の運動を刺激する。

●実験により、動物にオキシトシンを大量投与すると、眠ってしまうことがわかっている。少量投与の場合は不安が減り、落ち着きが増し、他の個体との接触に興味を示す。

●オキシトシンの効果は、その性的体験がどのような状況のもとにあったかに左右される。その状況が緊張や危険の要素が優位であれば、オキシトシンと拮抗的に働くバソプレシンの影響のためストレス反応が生じる。

●オキシトシンは性的関係による感情的絆を強める。それはカップルが互いにふさわしい相手だと確信できるほどに理解し合う前に、感情的絆だけが先行してしまうという危険をはらんでいると言える。

［セックスと健康］

●短期的に見ると、性的経験はストレスになる要素があるが、長期的には安定した性的関係は、カップルの双方の安心感を強め、不安を減少させる。オキシトシンの大量放出が繰り返されると、〈安らぎと結びつき〉システムにつきものの長期的効果が生まれる。栄養を蓄積し、癒しを速め、生きていくのに必要な力の回復を促進する、といったそれらの効果によって、性的活動は健康にとってプラスの影響を与える。

第十二章　オキシトシンと人間関係

●『好きな人のそばにいるのは、うれしいものだ。あなたが赤ちゃんだろうと大人だろうと変わりはない。好きな人と一緒にいて、触れ合うことができると、安心感がもて、緊張がとけて、気持ちが落ち着く。スキンシップが必要なのは、ママやパパに抱きしめてもらいたがる幼い子どもだけでない。大人もやはり、人間関係において愛されている感じがほしいときには、身体的に触れ合う必要がある。』

●愛情を感じ、安心感を覚えると気分がよいというだけの話ではなく、他の人のそばにいて、身体的な触れ合いをもつことが、私たちの健康に役立つような方法で、体内の生理学的プロセスを活性化させている。

［絆で結ばれた関係］

●多くの動物は互いに識別しあって親密さを深めるが、雄と雌が一生結びつくという意味での一夫一婦婚をする哺乳動物は、ほんのわずかである。すべての哺乳動物にとって大切なのはむしろ、母子間に相互的な強い絆を形成することである。種の存続は、母と子がお互いを識別し、結びつきを維持する能力にかかっている。

●『ヒツジの場合、出生後の一時間が母ヒツジと子ヒツジの絆を形成するのに、決定的な意味をもつ。この大事な時期に親子が引き離されると、絆を形成するのが難しくなり、しばしば、母ヒツジが子ヒツジを拒否する。そういう母ヒツジにオキシトシンを注射すると、その一時間が過ぎていても自分の子どもを受け入れるようになるだけでなく、ほかの雌の子どもも受け入れて、母子としての関係を築く。したがって、オキシトシンは母子間の絆形成に―とりわけ、出生直後の絆形成に、重要な役割を果たすと言えよう。』

［触覚刺激と感情的絆］

●オキシトシンの影響を受けると、他者との接触に積極的になると考えられる。そして、そのことがオキシトシンの分泌に拍車をかける。このようにして、人と人との感情的絆の形成に至るサイクルがつくられる。

［さまざまな人間関係におけるタッチ］

●親密な間柄でのタッチのタイプは、親子間、兄弟間、パートナー同士、友人同士など、どのような間柄かによって変わってくる。タッチや体の触れ合いがオキシトシンを放出させることを考えれば、相互的な快いタッチを交わせるふたりの人の関係は、感情的絆をつくるだけでなく、お互いの健康を増進し、オキシトシンによる抗ストレス効果を与え合っていると考えられる。

●生き延びるためには、他の個体と親密になる能力が、他の個体から身を守る能力と同じくらい重要である。

●ある実験によれば、図書館員に軽く手を触れられた借り手は、触れられなかった借り手よりも返却率が格段に高かったという。ちょっとした接触が、借り手に本を返す気にさせる感情的な結びつきをつくりだしたためである。

［心理的な触れ合い］

●人間同士の関係や出会いにおいて、身体的触れ合いがなくても心理的レベルでのタッチを経験することもある。温かく協力的な感じのすることもあれば、冷淡で厳しいと感じることもある。こちらの話を丁寧に聞いてくれる人に対しては、親しみのこもったタッチをしてもらった場合と同じく、信頼と結びつきの感情を抱きやすい。

［タッチの欠如］

●過度なストレスは交感神経の過活動につながり、健康に害を及ぼす。親しい人との別離は強いストレス効果を伴う。

●別離と病気には関連がある。例えば、配偶者を亡くして間もない人は、病気にかかるリスクが増すという統計がある。

●血圧上昇、心拍数増加、不整脈、血液凝固亢進傾向などのストレス関連症状は、心血管の疾患や脳血管障害を引き起こすおそれがある。

●個人的な結びつきを死別や生別によって失うことのストレスは、突然、タッチを喪失し、それによって、親密さや温もりが生む効果の多くをなくしてしまうことが一つの重要な要素であろう。健康に良い刺激がなくなると、病気になるリスクが高まる。

［他者との良好な関係が健康に与える好影響］

●良好な人間関係が長寿につながることを示す研究結果がいくつかある。特に男性は、心血管疾患の発生率が低かった。

●私たちに好影響を与える人間関係とは、必ずしも親密なものでなくても良い。グループ活動や地域活動に加わるだけでも健康に良い影響がある。

［場所との結びつき］

●年をとってから故郷に戻ってくる人は多い。故郷での暮らしは、他のどこよりも心が休まるのだろう。また、老齢のために長年住んだ故郷を離れなくなければならなくなった人は、それにより身体的にも精神的にも衰えがちであることはよく知られている。

第三部　オキシトシンの効果

第六章　オキシトシン注射の効果

●『オキシトシンは一生を通じて私たちとともにある。あなたが生まれたときに、お母さんの子宮から押し出されるのを手助けしてくれたのはオキシトシンだし、お母さんがあなたに授乳することができたのもオキシトシンのおかげだ。幼いころには、お母さんやお父さんが愛情をこめて触れてくれるのを喜んだだろう―それによって、あなたの体の中にオキシトシンが放出されたから。大人になってもからも、おいしいものを食べたり、マッサージを受けたり、恋人と親密に触れ合ったりしたときに、オキシトシンの効果を体験している。オキシトシンはこれらのすべての状況で―そしてもっともっとたくさんの状況で活躍している。』

●『本書で描かれているオキシトシンの効果の多くは、動物実験によって例証されている。研究者たちは動物の行動の変化だけでなく、さまざまな計測可能な生理学的変化も観察してきた。これらの効果のほとんどは、ヒトでも確認されている。』

［不安が減り、社交性や子育て行動が増強される］

●低い投与量のオキシトシンを注射されたラットは、臆病さが減り、好奇心が増す。安全な巣を離れて、未知の環境を探求する傾向が強くなる。オキシトシンには明らかな不安軽減効果がある。

●同性の一群のラットは、未知の環境を探索する傾向が強くなり、接触を恐れる程度が少なくなる。集団内での攻撃がはっきりと減り、友好的な交流が増える。

●オキシトシンは危険に対する感じ方を鈍らせ、恐れるべきものがあまりないという気持ちにさせて、勇気を涵養する。

●オキシトシンの影響を受ける行動のうち、とりわけインパクトの大きい例は、母子間の相互作用である。メスのラットにエストロゲンを投与し、さらにオキシトシンの注射をすると、出産したことのないメスでさえ母性行動を示す。

●オキシトシンは分娩時と授乳時に分泌が促進される。オキシトシンは子宮の収縮を促し、新生児が押し出されるのを助ける。そして、乳管の周りの筋肉を収縮させ、乳汁が押し出されるのを促進する。

［ソーシャル・メモリー（他社とのかかわりについての記憶）の増強］

●少量のオキシトシンが不安を減らし好奇心を増すが、大量のオキシトシンが注射された雌牛は全く異なる効果を示す。

●オキシトシンの効果は非常に広範囲にわたるが、その一つに痛みの軽減がある。

［学習能力の向上］

●オキシトシンの学習促進効果は鎮痛効果によるものと考えられる。これはストレス低減にも関係しているのではないか。

●オキシトシンは速やかに血液中からなくなるので、長期的効果はオキシトシンの直接的な影響であるとは考えられない。これはオキシトシンが他の神経伝達物質の働きに長期的な影響を与えるためではないか。

［血圧に対する効果］

●オキシトシンは心拍数や血圧を上昇させることもあれば、低下させることもある。ヒトにおいては後者の場合が多いようである。これらの効果は交感神経と副交感神経が直接的に、もしくはより高位の脳からの接続を通して影響されることによって生じる。

●オキシトシンの効果はメスにおいてより顕著に現れる。これはエストロゲンのためである。エストロゲンはメスの個体において、オキシトシンの影響を増強し、効果の持続時間を長くする。卵巣のないメスはオスと同等となる。

［体温の調整］

●オキシトシンのサーモスタットは温度を均一に保つのではなく、温かさを体のある部分から他の重要な部分に移動させるような働きをしていると考えられる。授乳中の母ラットの腹側の血管は、オキシトシンの効果によって拡張しているため、授乳中は子どもを温めてあげることができる。

［消化活動の調節］

●オキシトシンの消化活動に関する働きは興味深いものである。その個体が満腹であるか空腹であるかによって、オキシトシンの果たす役割は異なる。オキシトシンの作用の仕方は、一種の知恵が働いている。

●オキシトシンは長期的には食欲を増進させるが、メスにおいて、特に授乳期間中に顕著にみられる。

●オキシトシンによって消化プロセスの効率が良くなるのは、ひとつには、オキシトシンが胃液の分泌と、ガストリン、コレシストキニン、ソマトスタチン、インスリンなどの消化に関係するホルモンの分泌を促進するからである。なお、コレシストキニン、ソマトスタチン、インスリンは、体内における栄養の蓄積も促進する。

●胃に食べ物がある動物では消化と栄養の蓄積が活発になる。一方、空腹の動物では消化プロセスが抑制される。オキシトシンのこの二つの効果は、いずれもオキシトシンが副交感神経のうちの腸の機能を制御する部分（迷走神経）に影響を与えることによってもたらされる。

［体液量の制御］

●オキシトシンは、パートナーともいえるバソプレシンとともに、主として尿の形で水を排出するか、体液の貯留を促進するか、いずれかの方法で体液量を調節する。ただし、それぞれの働きは体液量の均衡維持に対して、正反対の効果をもたらす。

●オキシトシンは腎臓がナトリウムや水分を尿の形で排泄するのを促進する。一方、体液の保持する機能に関し、ホルモンであるバソプレシンや副腎皮質刺激ホルモン放出因子（CRF）が増加すると、塩分を摂りたくなる。バソプレシンは尿を作る量を減らし体内の塩分と保持する。

●バソプレシンは血管を収縮させ、血圧をあげる。危険を感じる状況において、負傷によって血液その他の体液が失われる恐れがあるとき、ヒトは体液を保持しなければならない。バソプレシンとCRFはその目的のために作用する。

［成長と傷の治療］

●オキシトシンは傷ついた粘膜を治癒させ、再生させる。炎症を抑える作用もある。

［ほかのホルモンへの影響］

●オキシトシンは視床下部でつくられて、下垂体後葉に運ばれ、そこから、血液中に放出される。

●下垂体前葉からも数種類のホルモンは分泌されるが、視床下部でつくられた特別な制御物質が局所的循環システムを通して、下垂体前葉に運ばれ、そこでそれらのホルモンを血流に放出される。

●下垂体前葉につながる血管の中には、いくつかの神経からオキシトシンが放出される。オキシトシンは下垂体が、プロラクチン、成長ホルモン（GH）、副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）などを分析するのを促進する。これらのホルモンの値が増えると、様々な効果が生まれる。例えば、プロラクチンは授乳期間中のメスの動物や授乳中の女性の乳汁の産生を促し、成長ホルモンは体の成長を促す。

●体にもともと備わっている抑制と均衡のシステムは複雑である。オキシトシンは常に存在し、さまざまな仕方で作用する。オキシトシンを中心とするこの抑制と均衡のシステムはうまく連携がとれていて、オキシトシンの様々な効果は、見事なクモの巣をなす糸のように結びついている。

第七章　オキシトシンの木

●オキシトシンの効果は成長と生殖への要求を満たす助けになるものである。

［成長の原理］

●オキシトシンの様々な効果は、一本の大きな木の枝のようなものである。それぞれの枝は、オキシトシンに関係のあるひとつの基本的な原理、すなわち一本の幹から出ている。その基本的な原理（幹）とは成長の促進である。

●オキシトシンは食物を別の物質に変えることによって、成長を促進する。

 ［成長のプロセス］

●すべての成長に必要な基本的必要要件のひとつは、栄養を体の中に組み入れることである。オキシトシンは様々な仕方でこの要請に応える。消化効率を高め、栄養の蓄積を増強する消化管ホルモンの分泌を促進したり、下垂体から成長ホルモンが分泌されるのを直接的に促進したりする。

●『生まれたばかりのラットにオキシトシンを注射すると、通常より速く成長し、通常より大きな成獣になる。妊娠中のメスのラットにオキシトシンを注射すると、通常より大きな子を産む。おとなのメスのラットに、オキシトシン注射をすると、注射を受けていない比較対照群よりも体重が重くなる。

おそらくもっと間接的な仕方でも、成長が促進されているのだろう。というのは、オキシトシンを注射すると、傷の治るのが二倍も速くなる場合があるからだ。この治癒効果は、オキシトシンが細胞分裂を促進すること―すなわち、新しい細胞ができるのを加速することによるのかもしれない。オキシトシンは、また、「成長因子」―細胞が大きくなることと分裂することを促進する血液中の物質―の産生量を増やすように思われる。

オキシトシンが成長を促進するのであれば、生殖にかかわっているとしても何の不思議もない。オキシトシンは卵と精子の両方に見られる。オキシトシンは卵巣からの排卵や精巣での精子の産生を促進する。オキシトシン注射は、受胎しやすさを増し、受精後早期の細胞分裂を速め、胚の成長速度を増す。このように、人生のもっとも早い段階から、オキシトシンは私たちの道連れとなり、一生の間、離れない。

生き物が成長するためには、まず、栄養を貯えなくてはならない。細胞分裂の前には、必ず、細胞の大きさが増す。大きさが増すのは、栄養の蓄積によって起こる。まず、栄養を貯えないと、細胞は分裂できない。栄養を貯えられない細胞系は、ほどなく滅びてしまう。妊娠・出産も元のユニット（単位）が大きさを増し、それからふたつに分かれるものだから、巨大なスケールでの細胞分裂とみなすことができるだろう。私は生殖プロセス全体を、基本的なオキシトシン原理が複雑な形で表現されたものとみなしたい。それは、まず成長を促進し、それから、元の存在を分割することによってふたつの存在を生み出し、命を増やすことだからだ。』

［出すこと］

●オキシトシンの木の2本目の枝は、出す能力（“排出”）に関わるものである。［1本目の枝は“成長”］

●オキシトシンの効果で子宮や乳房の筋肉が協調して収縮することによって、子どもが娩出され、乳が排出される。

［社交性、好奇心、つがい］

●オキシトシンの木の3本目の枝は、社交性と好奇心による行動を促す力である。

●社交性と好奇心による行動とは、例えば、あえて他の個体に近づき、その相手と相互作用をもち、個体識別ができるようになり、その相手のそばにいることを選ぶといったことである。

●この枝は母性行動や社交的行動（他社への働きかけ）の形での個体間の相互作用に影響を及ぼす。

●人と人がお互い身近になると、感情的なつながりが両者の間に生まれる。この現象は性的関係、親子関係、友人関係などにもあてはまる。

●絆―つまり感情的な結びつきがある場合には、人のために尽くすことが、より容易になる。一般的に言って、性的関係であろうと、育て、育てられる関係であろうと、友達関係だろうと―いや、職業上の関係であってさえ、人間関係というものは、双方が相手に手を差し伸べ、親しみを抱くことができる場合にこそ、実り多く、長続きするものになる。

●オキシトシンの不安軽減効果も、おそらくはこの枝に属する。不安のレベルが低いことは見知らぬ相手に近づくのに必要な前提である。

［枝同志を結びつける］

●バソプレシンは防御・縄張り・攻撃などに特徴づけられる行動にかかっている。一方、オキシトシンは他者とのかかわりあい、人なつっこさ、好奇心によって特徴づけられる行動を生み出す。

●他者と接触すること自体が、オキシトシンの放出を促し、個体間に絆、あるいは愛着を引き起こす。これらは親と子の関、性的パートナーの間、重要な人間関係においても同様である。この種の行動のすべて、そしてその生理学的要素の一部がオキシトシンによって強化される。

●オキシトシンの二大効果―ひとつは成長と治癒、もうひとつは社交的能力―は、一見、別物のように見えるが、大きな視野で見れば二つの効果には関係があると思われる。子どもの成長には母親の献身的な育児が必要だが、母親は出産のあと、母親は他者との交わりに積極的で、育む気持ちが強まるだけでなく、子どもとの絆を形成しようと努める。

［短期的賦活作用］

●オキシトシンの枝には短期的効果に関わるものもある。オキシトシンを注射すると、一時的に血圧と心拍数が上昇し、ストレスホルモンの分泌が促される。これらの穏やかな賦活効果は成長を促進する効果を補う。例えば、他者との間の相互作用を自分の側から始める時、このような補いが必要になる。

●出産においては陣痛の間、赤ちゃんへの血液供給を十分に行うためには母親の血圧は上昇する必要がある。短期間に見られるストレス反応は、新しい未知な環境に対処する際にも役立つ。このような場でリラックスするのは危険なことである。

［長期的ストレス軽減作用］

●オキシトシンの二大効果（成長と治癒、社交的能力）に続く、大きな枝は、強力で長期期間持続する抗ストレス効果である。オキシトシンには血圧と心拍を下げ、ストレスホルモンの血中濃度を減らし、痛みに対する耐性を増し、学習を促進し、安らぎの感情を強める働きがある。ただし、この効果が現れるのは、普通、しばらく時間が経ってからである。しっかりと覚醒している時間の後でなければ、のんびりとくつろぐのは危険である。

●オキシトシンの長期的な効果は、ストレスとは正反対の生理学的状態をつくりだす。交感神経の活動が抑制され、その結果、血圧もストレスホルモンの血中濃度も低くなる。同時に副交感神経の一部が活性化して、心拍を遅くし、消化と栄養蓄積を促進する。これらの抗ストレス効果には多くの機能があるが、共通点は成長に必要な前提条件を整えることである。成長に関係する活動は―栄養蓄積、傷の治療など、そして生殖そのものも―個体が平静な状態のときに強化されるからである。

●重要なことは長期的な抗ストレス効果は、オキシトシンの直接的な作用によるものでない。それはオキシトシンが速やかに血液中から消えるからである。数日、あるいは数週間も長期的な効果が続くのは、オキシトシンが他の生理学的メカニズムを活性化するからだと思われる。

●オキシトシンの長期的効果を説明するメカニズムについて、研究によって部分的には明らかになっている。

－『神経伝達物質であるノルアドレナリンとアドレナリンは、脳のストレス対処システムの重要な構成要素である。ノルアドレナリンとアドレナリンは神経系の特別な受容体―とりわけ、αアドレノ受容体、βアドレノ受容体と呼ばれる受容体と結合して作用する。オキシトシン注射を繰り返すと、αアドレノ受容体の一タイプであるα2アドレノ受容体と呼ばれる受容体の活性が高まる。ノルアドレナリンがこの受容体と結合すると、それ以外のアドレノ受容体と結合したときの効果とは正反対の抗ストレス効果が生み出される。つまり、オキシトシン注射を繰り返した結果として、あたかも船長がエンジンを逆回転させるように指示したかのように、ノルアドレナリンの影響がおおむね、正反対に切り替わる。』

［ともにそよぐ枝］

●オキシトシンの木は1本の枝が目立って風に揺れることはあるだろうが、多くは数本の枝がそよいでいる。

●オキシトシンの効果を取り扱う研究は動物実験に基づいているが、私たちヒトにおいて安らぎと幸福感を生み出す状況の一部も、オキシトシンの放出と関係があると推測することができる。

●動物における研究はそれらの状況を特定するのに役立ち、そのような状況でのヒトのオキシトシン値が測定されてきた。例えば、授乳しているとき、食べているとき、セックスをしているとき、あるいはもっと広く、他の人と身体的に接触しているとき、オキシトシン値が上昇することがわかっている。

●授乳は多量のオキシトシンを放出させ、オキシトシンの木の数本の枝を揺らす活動である。母乳が排出されるときには、母親も子どものゆったりとくつろいでいる。それにくわえて、母子間の相互作用が強められ、両者ともに、消化と栄養蓄積のプロセスの効果が増す。

［成長と防御の必要性］

●本書で論じている二つの主要なシステム―〈安らぎと結びつき〉システムと〈闘争か逃走か〉システムは―は、個々の細胞のレベルでさえ見られるふたつの基本的な生理学的プロセスが、複雑な形で表れたものだと考えられる。

［修復し、バランスを取り戻す］

●シーソーのストレスの側にだけ、明らかに過重がかかっている状態は、〈安らぎと結びつき〉効果を活性化することで、バランスが取れる。自然は私たちに「どちらか」の問題ではないと、繰り返し教えてくれているかのようだ。

第一部　〈安らぎと結びつき〉システム

第一章　オキシトシン

●1906年、ヘンリー・デールは、脳にある下垂体の中に、出産の経過を加速する物質を発見し、「速い」と「陣痛」という意味のギリシャ語にちなんで、それをオキシトシンと名づけた。また、後に、オキシトシンが射乳を促すことも発見した。

●『私は本書で紹介する研究を始める前に、自分自身、妊娠・出産・授乳に関して行動のしかたや考え方が、がらっと変わるのを経験していた。私はオキシトシンについての科学文献の中に、その変化を説明するものを見つけた。また、私の調べた資料には、オキシトシンがさまざまな面で母子間の相互作用を増し、母子間の絆を形成することを立証する動物実験についての記述が含まれていた。私は考えた。オキシトシンは私たちヒトに対しても、生理学的影響や心理学的影響を与えているのではないだろうか―それらの動物実験が示しているような面でも、まだ知られていないほかの面でも。

大いに興味をそそられて、手にはいる限りのオキシトシンについての文献を読んだ。わかったことは、オキシトシンはホルモンとして、血流に乗って体内を巡り、さまざまな機能に影響を与えるだけでなく、神経伝達物質として脳のさまざまな領域につながる神経ネットワークを通して作用するということだった。このふたつの方法で、オキシトシンは、体のさまざまな重要な働きに影響を与えている。〈闘争か逃走か〉反応を引き起こすのと同じ神経系が、オキシトシンが関与した場合には、正反対の反応を引き起こす。』

●オキシトシンとバソプレシンは2つのアミノ酸が異なるだけであり、非常によく似ている。また、進化論的観点から見ると、オキシトシンとバソプレシンは非常に古くからある物質である。

●オキシトシンは哺乳類のすべての種に、化学的に見てまったく同じ形で存在する。

●ミミズにさえ、オキシトシン様の物質が見られ、その刺激で卵を産む。

●オキシトシンとバソプレシンがこれほど長い間、動物界に存在しているという事実は、このふたつの物質が非常に重要であり、不可欠な役割を担っていることを示している。

●オキシトシンは多くの連鎖反応による効果の発端となるが、その鎖の最後の輪であることはまれである。このことは非常に重要である。

●オキシトシンによって制御されるシステムにはフィードバックの仕組みがあるので、オキシトシン産生細胞は、神経信号を受け取ること、ならびに化学的変化を感知することによって、外部環境と情報を交換できる。これらの細胞には、体の外側の器官、内部の器官、感覚器から情報がもたらされるので、オキシトシンの分泌は容易に促進される。興味深いことに、考えや連想、記憶などによってさえ、オキシトシン・システムが活性化される。

第二章　私たちを取り囲む環境

●生態系とフィードバック・システムについての理解が深まるにつれ、すべての生物個体がそれを取り囲む環境と常に接触し、影響を受けつづけていることがわかってきた。食刺激、姿勢、周囲の温度、飢え、満腹状態など、無数の可変要素が常に与えている情報は意識されることなく、心身の機能に影響を及ぼしている。

●生物学的リズムは環境から独立しているというふうに考えられがちだが、実際は、その多くがもともと、外界との相互作用によって獲得されたものである。女性の月経周期が月の満ち欠けと一致しているのも、すべての人がほぼ同じ長さの一日の生体リズムをもっているのも偶然ではない。かつては月光や日光がそのような機能を直接に制御していたが、進化の過程で、これらのリズムが生物学的システムに組み込まれた。

●生物個体を丸ごととらえるホリスティックな見方が医療や医学研究に導入された結果、心と体が相互依存的に機能しているということは、事実として広く受け入れられている。

●現代西洋文化のストレスの量についての不満は非常にありふれていて、もはや耳にすることもまれなぐらいである。今日、成功へのプレッシャーは非常に大きい。何事もテンポが速く、情報があふれすぎているし、職を得るためには厳しい競争に勝たねばならない。視覚、嗅覚、そしてとりわけ聴覚への刺激の量はすさまじい。私たちの体内ストレスに関連した〈闘争か逃走か〉システムが、過剰に活性化されているのは疑う余地がない。

一方、安らぎ・くつろぎ・親密さを促進する状況は、私たちの社会ではまれになってきている。そういう状況が生ずる頻度が少ないほど、〈安らぎと結びつき〉にかかわる私たちの内なる生物学的システムが活性化される頻度も減る。

●触覚は、〈安らぎと結びつき〉システムへの強力な入力源である。何かを一緒にするとき、人と人との相互作用において、触覚、嗅覚その他の感覚が、自然にその役割を果たす。個人の独立性を増し、共同作業を減らす現代の風潮の結果として、このような感覚刺激が減っている。そして、この変化は〈安らぎと結びつき〉システムの活動を減らし、究極的には、私たちの健康をおびやかす。

●〈安らぎと結びつき〉反応は、病気を予防するためだけに必要なのではない。人生を楽しみ、好奇心を燃やし、楽天的で創造的であるためにも必要である。

●穏やかな環境や、温かい人間関係のもとで、集中や学習力が強まることは、実験でも証明されている。ストレスにさらされている子どもは、心が平穏で安心感をもっている子どもよりも学習に苦労する。

第三章　バランスが肝心

●身体的ならびに心理的ストレスにさらされると、私たちが過酷な状況に対処できるように、体は利用できるエネルギーのすべてを動員する。そして、私たちがその状況を改善し、ひと息入れることができるようになるまで、それを続ける。

●『〈闘争か逃走か〉反応と〈安らぎと結びつき〉の状態の両方が、人生にとって欠かせないものだということは、いくら強調しても強調しすぎることはない。ほかの動物とまったく同様に、私たちヒトも難題に対応して、何であれ、そのとき必要な行動をとれるように自分のもっているすべての力を動員する能力が必要だ。そして、その正反対のことも必要だ。体は食べ物を消化し、貯えを補充し、自らを癒やす必要がある。情報を取り入れ、感情表現し、心を開いて好奇心を満たし、ほかの人たちと触れ合う必要もある。大変な出来事があったり、困難が続いたりしたあとに回復できるのは、そういう能力のおかげである。

前述したように、〈闘争か逃走か〉反応と〈安らぎと結びつき〉反応は、シーソーゲームの両端のようにバランスをとりあって機能する。満ち足りた気分で食物を消化しているときに、動揺や怒りやストレスを感じることはまれだ。一心に何かしているときや怒っているとき、急いでいるときには、消化のペースがゆっくりになり、愛想が悪くなる。一方のメカニズムが他方を排除することはないが、一時的に一方が優勢になるのだ。

しかし、現代では、〈闘争か逃走か〉反応は、突然の身体的危険を避けるというよりも、環境から多少とも継続的に過剰な要求をされていて、それに反応するということが主である。今や〈闘争か逃走か〉反応は、体のもつすべての力を一時的に動員するということではなく、ほぼ休みなく続く生理学的状態となってしまった。いわゆる慢性的ストレスが問題なのだ。

本書では、安らぎと結びつきを特徴とするさまざまな場面でのオキシトシンの役割について、これまでの研究で明らかになったことを描きだす。この新しい知識が、どの程度、そしてどのように私たちの役に立つか―たとえば、ストレスのマイナス作用に対して身を守る方法を見つけるのに役立つかどうか―は、これから研究していかなくてはならない課題だ。』

第二部　脳と神経系におけるオキシトシンの役割

第五章　オキシトシンの働くしくみ

●ホルモンには2種類ある。

‐ステロイドホルモン：コレステロールに関連した脂質から成る。

‐ペプチドホルモン：いくつかのアミノ酸が結合した小さなタンパク質で、細胞そのものの中に入るのではなく、細胞膜の外側の表面にある受容体を活性化する。

●オキシトシンはペプチドホルモンである。

●オキシトシンは哺乳類のすべての種において同じ構造である。

●オキシトシンは視床下部の室傍核と視索上核で産生され、下垂体に神経線維が走っており、この下垂体から放出される。

●室傍核の細胞グループからは、他にも多くの神経線維が伸び、扇状に広がって脳のさまざまな部分と接続しており、オキシトシンは神経伝達物質としても作用する。

●視索上核と室傍核でオキシトシンを産生する細胞には2つのタイプがある。

‐大きな細胞から産生されたオキシトシンは下垂体に運ばれる。

‐小さな細胞から産生されたオキシトシンは軸索を通って、脳内の受容体に運ばれる。

●オキシトシンを産生する細胞には興味深い特徴がある。神経細胞は活性化するとき電流が流れる。オキシトシン産生細胞の集まっているところでは、細胞ごとにバラバラに電流が生じるのではなく、一斉に生じる。授乳時のように、強く刺激されると、これらの細胞の電気活動は協調する。

●オキシトシン産生細胞の間には別の種類の細胞が存在し、一種の絶縁体として働いているが、その絶縁が解除されることで、すべてのオキシトシン産生細胞が力を合わせて働きはじめる。授乳中の女性の血中オキシトシン濃度が劇的に上昇するのは、ひとつにはこのためである。

●オキシトシン産生細胞に起こる協調は、生理学的に独特のものである。

●オキシトシンの効果をより厳密に調べると、非常に興味深いことに細胞の協調であれ、効果の協調であれ個体同士の協調であれ、協調こそ、オキシトシンの存在を示す目印であり、体内の他の多くの物質と区別する特徴である。

●視床下部からの神経を介してオキシトシンの影響を受ける脳領域には、視床下部と脳幹に近い領域が含まれる。視床下部と脳幹は血圧、運動、感情の制御に関係している部位である。この視床下部からの神経は、脳と脊髄の中の自律神経系の活動や痛みの知覚を制御する部位とも接続している。

●視床下部からの神経が複雑に枝分かれしているおかげで、私たちの体は、オキシトシンをメッセンジャーとして用い、さまざまな生理的機能・活動を協調させることができる。

●現在発見されているオキシトシン受容体は一つであるが、特定されていない受容体があると考えられている。

●オキシトシンの産生に影響を与えるのは外界からの情報（例えば皮膚を介しての情報）と体内からの情報（例えば子宮や腸についての情報）を運ぶ神経。そして、嗅球や大脳皮質の様々な部位、脳幹のような古く機能的に下位にある部位からの神経もオキシトシンの分泌を増やしたり、減らしたりする。

●オキシトシンの産生細胞の分布や、血中オキシトシンの循環には雌雄両性においてさほど差はないが、状況により雌に対して強い効果をもたらすことが、動物実験で示されている。

●女性ホルモンのエストロゲンが、オキシトシンの産生を増やすことで、オキシトシン・システムを活性することもある。エストロゲンはαタイプとβタイプの2種類の受容体に作用するが、オキシトシンの放出に関係しているのはβタイプの受容体である。

●神経伝達物質の中でオキシトシンを促進させるのは、グルタミン酸、CCK（コレシストキニン）、VIP（血管作用性腸管ペプチド）。抑制するのはGABA（γ‐アミノ酪酸）、エンケファリン、β‐エンドルフィン、ジノルフィンがあ

●モノアミンと総称される化学物質には、セロトニン、ドパミン、ノルアドレナリン等があり、これらは神経伝達物質として働くが、セロトニンやドパミンはオキシトシンの放出を促進する。ノルアドレナリンはストレスホルモンの一つであり、通常は覚醒と攻撃について賦活的効果をもたらし、〈闘争か逃走か〉状態を促進するため、それ自体は脳内のオキシトシン効果の標的でもある。ところがその一方で、セロトニンやドパミン同様、ノルアドレナリンもオキシトシンの放出を促進する。

●オキシトシン自身には他のほとんどのホルモンに見られる、サーモスタットのような自分で自分の産生を止めるフィードバック・システムがない。

●『オキシトシンは、オキシトシン産生細胞のオキシトシン受容体を活性化することによって、一定のレベルまでオキシトシンの産生を促す。そして、新たに活性化された受容体は、細胞を刺激して、さらにオキシトシンをつくらせる。』

オキシトシンといえば、分娩や射乳に関するホルモンである。というのが学校で学んだことです。

2018年に拝読させて頂いた、山口 創先生の著書『人は皮膚から癒される』では、スキンシップケアの重要性とその陰に隠れ、多大な影響を及ぼしているとみられるオキシトシンの存在を知りました。（ブログは“スキンシップケア［C触覚線維］”）

一方、新たに不妊鍼灸をはじめたことで不妊に悩む患者さまとの接点が生まれ、このオキシトシンこそが、生命の誕生を総合的に支配している存在なのではないかと直感し、そして、今回の本を見つけてきました。初版発行は2008年と古いのですが、著名な先生の著書であることとオキシトシンだけに焦点を当てた内容は、200ページを超えるをものだったため全体像から枝葉まで知ることができるのではないかと思い購入しました。

オキシトシンは、血圧と水分調整にかかわるバゾプレシン（ADH）とともに下垂体後葉ホルモンであり、静脈から心臓に還流した後、全身に送られます。つまり、この2つのホルモンは、下垂体前葉ホルモンや視床下部ホルモン（下垂体前葉ホルモン分泌を促進または抑制を担う）とは明らかに異なる特徴を有しています。その意味でも特別の存在といっても良いのではないかと思います。

目次

はじめに―ないがしろにされてきた人生の一側面

第一部　〈安らぎと結びつき〉システム

第一章　オキシトシン

第二章　私たちを取り囲む環境

第三章　バランスが肝心

第二部　脳と神経系におけるオキシトシンの役割

第四章　体の制御中枢

第五章　オキシトシンの働くしくみ

第三部　オキシトシンの効果

第六章　オキシトシン注射の効果

第七章　オキシトシンの木

第八章　授乳―オキシトシンが主役

第四部　結びつき

第九章　オキシトシンと触覚刺激

第十章　オキシトシンとほかの感覚刺激

第十一章　オキシトシンと性行動

第十二章　オキシトシンと人間関係

第五部　安らぎと結びつきを探求するさまざまな方法

第十三章　マッサージ

第十四章　食べること―内側からのマッサージ

第十五章　タバコ、アルコール、その他の薬物

第十六章　医薬品による安らぎと結びつき

第十七章　体を動かすこととじっとしていること

第十八章　私たちの内なるエコロジー

本題に入る前に、ひとつご紹介したいサイトがあります。

これは、今回の本の初版が2008年であり、動物実験によるものが多いということから、「現在、オキシトシンに関する最新の研究成果はどうなっているんだろうか？」という疑問がありました。そこで、検索してみるととても興味深い、新しい記事（2022年8月26日）を見つけました。

これにより、オキシトシンが今も注目にあたいする物質であることを確信することができました。 

ブログは4章と15章以外、目次の中の黒字の個所です。また、長くなったので5つに分けました。

冒頭の「はじめに―ないがしろにされてきた人生の一側面」は10ページにわたって記述されているのですが、その内容に思わず惹きつけられました。全てではありませんが、3つに分け、かなりの部分をご紹介させて頂いています。

はじめに―ないがしろにされてきた人生の一側面

『私たちは日頃、善と悪、光と闇、男と女、太陽と月というふうに、両極端を頭においてものを考えることが多い。どうしてそうなのかはわからないが、二元論的考えに慣れっこになっていて、自分がそういうふうに考えていると意識することもないぐらいだ。とくに、科学の方法論は、そういう考え方によって形づくられてきた。とはいえ、学問分野の中には、両極のうちの片方だけが明確に表現される、あるいは両極の片方だけが私たちの好奇心をそそる、そういう分野もある。

生理学は医学の分野のひとつで、生きている動物がいかに機能するかを明らかにしようとするものだが、その中でも特に多くの力が注がれたのは、心身の激しい活動とストレスの生理学だった。それはたいていの場合、〈闘争か逃走か〉反応を調べることを通して研究された。このよく知られた反応において、私たちヒトやその他の哺乳類は、立ち向かうか、逃げ去るか、いずれにせよ、ストレスとなる状況に対処できるような体勢を整える。私たちは怒りや恐れを、ときにはその両方を感じる。血圧が上昇する。栄養蓄積を含めて、消化器系の働きがほぼ停止する。反応が速くなり、痛みに対しては鈍くなる。体じゅうのエネルギーのすべてが、（現実のものであれ、想像上のものであれ）直面する脅威に対して身を守ることに向けられる。ポパイがホウレンソウを食べて世界一強い男になるように、〈闘争か逃走か〉反応の影響下にあるヒトその他の哺乳類は、短時間、ふだん以上の力を発揮する。私たちの体が自家製の「滋養強壮ドリンク」を、ホルモンと神経伝達物質の形で提供してくれるおかげだ。

私が本書で描き出したいと思っている、これまであまり研究されてこなかった生理学的パターンは、〈闘争か逃走か〉反応の対極にあるものだ。ほかの哺乳類もそうだが、私たちは、危険に直面して臨戦態勢にはいる能力に加えて、人生の良きものを楽しみ、くつろぎ、他者と結びつき、自らを癒す能力をもっている。人生の出来事においてだけではなく、生化学システムにおいても、〈闘争か逃走か〉パターンの対極に位置するものがある。本書があつかうのは、シーソーの反対側の端にあるシステムだ。私たちの体は、安らぎと結びつきを得るためのシステムを備えているのである。

〈安らぎと結びつき〉システムに関わりが深いのは、恐怖ではなく信頼と好奇心であり、怒りではなく好意である。循環器系はペースを落とし、消化器系はフル回転する。心が静かで安らいでいるとき、私たちは防御をとく。感受性が豊かになり、開放的な気分で、自分の周囲の人たちに関心を抱く。私たちの体は「滋養強壮ドリンク」ではなく「癒しのネクター」を提供してくれる。その影響下で、私たちは自分のまわりの世界やそばにいる人々を肯定的なまなざしで見る。私たちは成長し、癒される。〈安らぎと結びつき〉反応もまた、ホルモンならびに神経伝達物質の作用だが、これらの基本的な生理学的作用がどのようにして〈安らぎと結びつき〉反応をもたらすのかについては、まだ十分な確認や研究がなされていない。

このシステムが顧みられないできたという事実から、科学研究の背後にどういう価値観があるのかがよくわかる。〈安らぎと結びつき〉システムの維持にとって、〈闘争か逃走か〉システムと同じくらい重要かつ複雑であるのに、研究される頻度は、〈闘争か逃走か〉システムのほうがはるかに高い。たとえば、自律神経系（神経系のうち不随意的な身体機能を調整する部分）をあつかった論文のうち、休息や成長に関与している副交感神経部分に関するものは10パーセントに過ぎず、残りの90パーセントは、〈闘争か逃走か〉反応において活性化する交感神経部分に関するものだ。ストレスや痛みをテーマとする学術会議はよく催されるが、安らぎ、休憩、幸福をテーマとする学術会議はほとんどない。』

『〈安らぎと結びつき〉システムが働くのは、体が休んでいるときが多い。静かな見かけの下で、ものすごい量の活動が起こっているが、それらの活動は運動や急激な力の発揮には向けられない。〈安らぎと結びつき〉システムは体が自らを癒やし、成長するのを助ける。このシステムは栄養をエネルギーに変え、あとで使うために貯えておく。体も心も安らいでいる。そういう状態のときには、私たちは自分の中の資源や創造性を、よりよく利用できるようになる。ストレスにさらされていないときの方が、学習能力や問題解決能力は高くなる。

〈闘争か逃走か〉システムの対極にある〈安らぎと結びつき〉システムの身体的・心理的働きについて理解を深めることが、このうえなく重要だと私は信じている。個々の状況のもとで個々の人々が最適な反応をするには、この二つのシステムの両方が必要だ。しかし、長期にわたるストレスが、さまざまな心理学的・身体的問題を引き起こすことは、今では広く知られている事実だ。長い目で見て健康であるためには、この二つのシステムのバランスがとれていなくてはならない。』

『私がこの路線を選んだのには、個人的な理由もあった。四人の子の母としての経験から興味深い疑問がわいたのだ。妊娠中、授乳中、そして子どもたちと密接に接触していた時期に私が経験したのは、人生のほかの課題に挑戦するときにいつも感じていたストレスとは正反対の状態だった。私は妊娠や授乳に関係する精神生理学的状態がもたらすものは、挑戦・競争・達成にかかわる精神生理学的状態がもたらすものとはまったく異なることを知った。今から二十年以上も前、私はこの人生経験を科学的に探求しようとする過程で、重要な生物学的マーカーの存在に気づいた―その生物学的マーカーこそ、本書の主題である。

広く世界を見渡すと、心が平らかで安らいでいることを評価し、望ましい在り方だと考える伝統のある地域も多い。中国、ヒンズー、その他の文化は、この状態に到達するのに役立つさまざまな技術を開発してきた。今では西洋でも、より質の高い生活、より大きな幸福への道を求めて、瞑想・ヨガ・太極拳などが熱心に実践されている。

ストレスが増えつづけ、人と人とがばらばらになっていく一方の現代生活の中で、安らぎと、結びつきの必要性がますます切実に感じられるようになった。安らぎと結びつきへの渇望は、あわただしいライフスタイルを問い直し、心の平安と気持ちのいい人間関係に至る道を、意識的に探求するという形で表れる。しかし、この渇望が十分意識されず、きちんと認識されていない場合も多く、人によってさまざまに異なる対応の中には、長い目で見ると不健全なものもある。

たとえば、たっぷり食べ物をとれば―とりわけ脂肪分に富む食べ物をとれば、心が安らぎ、よく眠れるようになる。だが、いつもこのようにして自分をなだめる習慣がつくと、不都合な結果が生じるのは明らかだ。酒も心に安らぎを与え、眠気を誘う。ストレスに満ちた一日のあとで、気持ちをほぐす手段として飲酒する人は多い。だが、これもまた、問題を生じかねない。ストレスや不安や抑うつに悩む人々が、医師に処方された薬を飲む場合も同様だ。直接的な依存性があるとは考えられていない最新の薬であっても、望ましくない副作用があることは大いに考えられる。

エクササイズによって、体重をコントロールする効果だけでなく、心の落ち着きや安らぎが得られると感じる人もある。鍼、指圧、マッサージ、各種のエナジー・トリートメント〔訳注　レイキ（霊気）など、気を用いる療法〕など、代替医療を定期的に受けることが、身体症状を軽くするだけでなく、安らぎを得るのにも役立っていると感じる人もいる。瞑想や祈りなどのスピリチャルな活動を実践することによって、心が静まり、リラックスできると感じる人も多い。

本書をお読みになれば、体と心を通して憩いと幸福へと至るさまざまな方法が、一見、まったく異なっているように見えても、実際には共通点をもっていることがおわかりになるだろう。それらの方法はすべて、私たちの体内の同じシステムを活性化することで目的を果たしているように思われる。そしてその手助けをしているのは、オキシトシンという非凡な生化学物質であるようだ。

本書で展開される分析は、私自身の、そしてほかの人たちの研究によって裏づけられている。この長い年月の間に、〈安らぎと結びつき〉システムの生理学的プロセスに同じような関心をもち、この研究が健康と幸福にとって大きな意味をもつという共通の確信を抱く仲間がふえ、ネットワークが形成された。このネットワークを構成しているのは、研究者仲間や院生だけではない。関心をもつ一般の人もたくさん参加している。それらの人々は私たちと貴重な経験を分かち合い、研究のヒントをたくさん与えてくれた。

オキシトシンの効果についての考えは、動物実験ならびにヒトでの観察と測定に基づいている。私はそれらの知見から、まだ科学的解明が進んでいない事柄について、推測し、仮説を立てる。私がそのようにするのは、科学的研究によってこの分野が十分に探査されているわけではない現状において、「大まかな絵」を浮かびあがらせ、〈安らぎと結びつき〉システムの全体像をつかめるようにするためだ。私はオキシトシンを、私が〈安らぎと結びつき〉システムと呼ぶ広範な生理学的作用と結びつけ、ひとつの主張をうちたてようとしている。私が根拠とする証拠は説得力のあるものだが、状況証拠にすぎない場合もある。私のしていることは、いくつかピースが足りないジクソーパズルを嵌め合わせることに似ている。手持ちのピースを組み合わせて、二、三歩後ろに下がり、より広い視野の中で見ると、〈安らぎと結びつき〉システムの全体像がどんなふうになるか、見当がつく。

この短い著書で、この分野でなされてきたすべての研究の概要を紹介することは不可能だ、だから私は、そうする代わりに、いくらかの科学的な成果を出発点として、私たちが安らぎと結びつきをいかに切実に必要としているか、その状態がいかにして生み出されるか、それが私たちの健康にどのようなよい影響をもたらすかについて、自由に考えをめぐらせた。これらの問題は、今後、科学者がさらに探求していかなくてはならない重要な問題だと私は信じている。』

ご参考：「タッチケアで絆を育む」…安らぎの物質オキシトシン

不妊治療に取り組みながらの流産は、極めて厳しい現実です。

なぜ起きるのか、鍼灸師としてできることは限られますが、少なくとも、何が起きたのか、どうして起きたのかを知ることは、良い施術の第一歩になることは間違いないと思い、特集のタイトルが気になった今回の雑誌を購入しました。

特集：『No more! 流産』

１．流産は、なぜ起こる？

２．着床するということは？

３．不妊治療と流産

４．体外受精と胚移植

５．体外受精と着床障害

６．着床障害の検査と治療　胚、胎児側の問題

７．胚の染色体の数を調べる　PGT-A

８．胚の染色体の形を調べる　PGT-SR

９．着床障害の検査と治療　母体側の問題

１０．不育症なの？　なんども流産してしまう

１１．不育症の検査

１２．不育症のリスク因子と治療　内分泌異常/血液凝固異常・自己抗体①

１３．不育症のリスク因子と治療　血液凝固異常・自己抗体②

１４．不育症のリスク因子と治療　子宮形態異常/夫婦の染色体構造異常/リスク因子不明

ブログで取り上げたのは、目次の中の黒字部分です。

『流産は、その経験が一度であっても、精神的なダメージが大きく、「生まれてこられたはずの命なのに、流産は自分のせいだ」と思い、深く傷つく人もいます。また、次の妊娠に気持ちを向けようとしても、「また流産してしまったら…」と思い、なかなか前向きになれない人もいるでしょう。

そして、不妊治療をしている人のなかには、胚移植をしても着床しない。生化学的妊娠［妊娠反応が陽性になったのみ］を繰り返してしまう…と悩んでいる人も少なくありません。

流産は、とても辛い出来事ですが、それが次の妊娠へ、赤ちゃんが授かる方法へと導いてくれることもあります。』

１．流産は、何故起こる？

1）流産とは

・妊娠22週より前に妊娠が終わること。22週とは赤ちゃんがお母さんのお腹の外では生きていけない週数のことである。

・流産は全妊娠の約15％に起こり、妊娠経験のある女性の約40％が経験しているとされている。

・妊娠12週未満を「早期（初期）流産」、妊娠12週以降22週未満の流産を「後期流産」という。流産の約80％は早期流産で、その原因のほとんどは胎児の染色体異常といわれ、偶然に起こる。

2）流産ではない生化学的妊娠

・生化学的妊娠とは、尿中や血中に妊娠反応があったという生化学的な反応だけで終わってしまうことである。「化学流産」と呼ぶこともあるため、流産と誤解されることもあるが、生化学的妊娠は流産に含まれない。

・生化学的妊娠の原因のほとんどは、胚の染色体異常から起こる自然淘汰がほとんどである。

・本来の妊娠は、超音波検査で胎嚢が確認できた臨床的妊娠をいう。

3）流産の兆候は

・妊娠6週頃になると、超音波検査で胎児の心拍が確認できるようになり、流産する確率は低くなる。

・流産の主な兆候は出血と腹痛である。腹痛は子宮の収縮により腹部が痙攣したような痛みが起こる。

・超音波検査で診断される稽留流産の場合は、出血や腹痛はないのが特徴である。

・腹痛、出血は流産とは限らないが、気になる兆候であることは間違いないので、病院で受診すべきである。

4）流産の確率

・年齢が高くなると、妊娠は難しく、流産はしやすくなる。

・40歳以上になると流産のリスクは高まる。なお、流産のリスクはグラフを見ると、体外受精の場合の方が低い。

注）以下の2つのグラフは時期およびデータ元が異なる。

5）流産は予防できる？

・切迫流産とは流産しかかっている状態であり、妊娠12週未満の場合には、特に有効な薬はなく、安静にして経過観察することになる。

・喫煙、風疹などの予防接種、糖尿病などの基礎疾患にも注意が必要である。

・栄養面で、葉酸摂取が推奨されているのは、神経管閉鎖障害の予防である。

２．着床するということは？

1）着床は、どのように起こるのか

①胚を受け入れる準備

・卵胞が成長するにつれ、卵巣はエストロゲンを分泌し、子宮内膜を厚くする。

・エストロゲンによって厚みを増した子宮内膜は、プロゲステロンによって着床しやすい状態に整えられる。

②受精から胚の成長

・卵管膨大部で卵子と精子は受精し胚になる。

・受精後は卵管内で細胞分裂を繰り返し成長しながら子宮へと運ばれていく。

・胚の栄養は卵管液だが、8細胞期まではピルビン酸と乳酸、8細胞期以降はグルコースを栄養にして、胚自体の力で発育するようになる。

③着床のはじまり

a．胚は、将来赤ちゃんになる細胞側を子宮内膜に接着させる。

b．胚は、内膜に接着するとすぐに潜り込んでいく。

c．胚は、子宮内膜を分解して、自分のものにしながら、胎盤をつくるためにhCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）の分泌を始める。

d．胚は、hCGを分泌する。このホルモンが血液や尿中から検出されると妊娠反応が陽性になる。

e．胚が完全に潜り込むとその痕を塞さぐ。こうして着床が完了する。

３．不妊治療と流産

1）不妊治療をする夫婦は流産しやすいのか

・39歳以下では自然妊娠と体外受精の流産率に差はない。

・40歳以上では体外受精での流産率は低くなる。考えられる理由は以下の通り。

－体外受精では着床の可能性の高い胚を選択して移植できる。

－凍結融解胚移植では、子宮内膜、ホルモン環境を調整し、移植時期の最良のタイミングを選択も可能である。

・体外受精の場合、不妊原因を持っていたり、年齢層がやや高いという点では流産しやすい要因も存在している。

2）不妊治療をする夫婦は生化学的妊娠になりやすいのか

・卵子の老化は染色体異常の発生率を高め、卵子の力を低下させる。卵子はもともと染色体異常が起こりやすく、排卵した卵子の約25％に染色体異常があるといわれ、40歳前から上昇する。

・染色体数の異常のため受精が完了しない、胚が成長しない、着床しない、流産が起こる。もしくは染色体の数に問題を持った子どもが出生することにもつながる。

５．体外受精と着床障害

1）着床障害とは

・良好胚を何度も移植しているのに妊娠しない人、あるいは生化学的妊娠を繰り返している人は、着床障害の可能性がある。

・着床は、胚の問題がないこと、子宮内膜の厚さが十分にあること、胚移植と着床時期のタイミングがあっていることなどの条件が大切である。

2）胚移植と着床

・胚移植は、胚盤胞移植と凍結融解胚移植が多くなってきている。

・胚盤胞の場合は、程なく着床が始まり過程は自然妊娠と変わらない。一方、体外受精の場合にはプロゲステロンを補うための服薬、膣剤、貼付薬、注射などを使い、採卵（排卵相当日）から約16日後に妊娠判定を行うのが一般的である。

3）より着床しやすい胚移植とは

・凍結技術の進歩により、凍結・融解による胚へのダメージは、ほぼ心配することはなくなった。その結果、全ての胚を凍結して、子宮内膜やホルモン環境を整え、患者さんの都合に合わせて凍結融解胚移植を行う治療施設が増えてきている。

4）凍結融解胚移植の移植日

・着床しやすい時期は、通常排卵から5日目あたりで、“着床の窓”と呼ばれている。

・凍結融解胚移植の場合、移植胚の成長程度と子宮内膜の状態を同調させるため、排卵、または排卵の相当日から胚移植日を決定する。

・3つの方法

①自然周期

－自然排卵により排卵日から胚移植日を決定する方法。

②排卵誘発周期

－クロミフェンなどの服用する排卵誘発剤を使い、排卵を起こさせて胚移植日を決定する方法。

③ホルモン補充周期

－ホルモンを補充し、内膜の黄体化［卵子を排出した卵胞が黄体という組織に変化し、分泌されるプロゲステロンによって子宮内膜が厚くなる］を行った日から、胚移植日を決定する方法。

６．着床障害の検査と治療　胚、胎児側の問題

1）着床障害の検査

・着床障害には、明確な定義はなく、各治療施設によって異なるが、要因は胚または胎児側の問題と母体側の問題がある。

2）胚・胎児側の問題

・胚の染色体の数の異常や構造異常が原因で着床しない、もしくは生化学的妊娠によるものがある。

・流産全体の80％以上は、妊娠12週未満に起こる早期流産である。

・染色体の数の異常については、偶発的に起こる卵子の減数分裂の失敗や、受精時に起こる多精子受精などが要因になっている。

・受精は卵管膨大部で起こるが、受精の際、卵子に2個、3個の精子が入ることがある（多精子受精）。この結果、すべての染色体の数が3本（3倍体）、4本（4倍体）となり倍数体の異常が起こる。

・倍数体の異常は、卵子の極体がうまく放出できなかった場合や単為発生（卵子が精子と受精することなく活性化して前核が形成される：1倍体）の場合などがある。

９．着床障害の検査と治療　母体側の問題

1）母体側の問題

①子宮内膜環境の問題

・慢性子宮内膜炎

－子宮内膜の深い基底層にまで細菌が侵入して炎症が起こり、その炎症が持続している状態。

－慢性子宮内膜炎は自覚症状のない人が多く、なかなか着床しないことから発見されることも少なくない。

－慢性子宮内膜炎は不妊治療経験者の約30％、繰り返し胚移植にもかかわらず生化学的妊娠や流産を繰り返す人の約60％にあるといわれている。

・子宮内細菌（フローラ）

－2015年、子宮内に細菌（フローラ）が存在することが確認され、子宮内フローラの乱れが体外受精に悪影響を及ぼすことや、子宮内膜で免疫が活性化し、胚を異物として攻撃してしまう可能性が指摘されている。

－膣内環境や腸内環境が子宮内環境に影響している可能性も考えられている。

・ビタミンD不足

－ビタミンDの不足が着床を難しくしているという研究発表がある。ビタミンDは食事以上に、日光によって作られる方が多いと考えられているので、妊活中は1日30分程度、日に当たるよう心掛けることが重要である。

②胚移植のタイミングの問題

・着床は排卵から5日目というケースが多く、それに合わせて胚移植するが、約30％の人には着床時期にずれがみられる。

③免疫寛容の問題

・胚は卵子と精子が受精したものだが、外からの精子は非自己（自分自身ではないもの）である。にもかかわらず、拒絶反応が起こらないのは免疫寛容という働きによりものだが、免疫寛容に異常があると拒絶反応が起こり、それが着床障害の原因になる可能性がある。

・免疫寛容は、免疫応答の司令塔とされているT細胞が関連し、着床にはTh1細胞＜Th2細胞の関係が通常であるが、なかなか着床しない人の中には、Th1細胞が優位になっている場合がある。

１０．不育症なの？　何度も流産してしまう

1）不育症とは

・妊娠はするが流産を繰り返したり、死産になってしまったりすることを不育症と呼ぶ。

2）流産の要因は

・流産は全妊娠の約15％に起こり、胚の染色体異常による流産は、妊娠のごく初期に起こる。

１２．不育症のリスク因子と治療　内分泌異常/血液凝固異常・自己抗体①

1）不育症のリスク因子とは

①内分泌異常

・甲状腺ホルモンの異常、多いのが「甲状腺機能亢進症」で、少ないのが「甲状腺機能低下症」であるが、いずれも流産のリスク因子である。

・糖尿病は不育症のリスク因子にあげられているが、ケースとしては多くないとされている。しかし、流産や早産のリスクに加え、心臓肥大など出生後に正常な発達、発育の問題が起こる可能性があるため、妊娠前からの血糖のコントロールが大切である。

②血液凝固異常・自己抗体

・血液凝固異常とは、血小板の異常や血液を凝固させるタンパク質の異常などによって起こり、止血が難しい出血傾向と凝固させやすい血栓傾向がある。不育症のリスク因子は後者である。

１３．不育症のリスク因子と治療　血液凝固異常・自己抗体②

1）低用量アスピリン療法

・アスピリンには血小板を抑え、血液をサラサラにする効果がある。投薬の終了時期は、28週まで、もしくは36週までと医師によって判断は異なっている。

・妊婦禁忌とされており、アスピリンアレルギーの人もいるので、医師に相談すべきである。

2）低用量アスピリン＋ヘパリン療法

・ヘパリンは血液凝固因子を抑えることで血栓を予防する。

・ヘパリンの開始時期は「妊娠が陽性になってから」あるいは「胎嚢が確認できてから」が一般的で、1日2回、12時間ごとの注射が、妊娠36週頃まで毎日、必要になる。

１４．不育症のリスク因子と治療　子宮形態異常/夫婦の染色体構造異常/リスク因子不明

1）子宮形態異常

・子宮は胎児期には左右2つあるが、出生前には融合して1つになる。この融合がうまくいかないことが原因で、子宮の形態異常は発生する。特に中隔子宮が不育症のリスク因子に上げられている。

・中隔子宮は、外観は正常だが子宮腔内に仕切りのようなものがあり、内腔が左右に分かれている形態異常である。

・患者あたりの生児獲得率は、手術したグループで77.5％、しなかったグループでは53.8％であり、手術が必須とまではいえない。

2）夫婦の染色体構造異常

・夫婦のどちらかの染色体に構造異常があるために、流産を繰り返すもの。

3）偶発的流産・リスク因子不明

・不育症の中で一番多い。検査をやっても「異常なし」と診断される。なお、胎児の染色体異常はこの中に含まれる。

4）テンダーラビングケア

・『ストレスと流産についての因果関係は、はっきりしていません。

ただ、流産後、次回の妊娠に臨む前に、臨床心理士や産婦人科医がカウンセリングを行った方がストレスが改善し、妊娠成功率が高かった、という不育症研究班の報告があります。

なかでも最近、注目されているのがテンダーラビングケア（TLC）です。流産してしまった人に「優しく、愛情を持って接し、いたわる」ことで、次回の妊娠が継続し、出産に至る確率が上がるといいます。

とくに流産直後は、ストレスを強く感じ、辛い気持ちの中で過ごす時間も多くなることと思います。

心が痛い、辛いと感じるときは、無理せずに通院施設のカウンセラーや心理士、また心療内科を訪ねてみましょう。』

※ご参考

ストレスとうまくつきあう：『思うように授からないことや不妊治療がストレスになることも。不妊とストレスの関係について』

感想

ビタミンDは日光、腸内環境は食事、睡眠、運動などの生活習慣が重要です。一方、強いストレスなどによる自律神経系の乱れは、内分泌系や免疫系にも悪影響を及ぼします。

また、不妊症の方は“冷え”を訴えることが多く、これも自律神経系が交感神経優位になって、血管を緊張させ血液の流れを悪くしていることが要因の一つです。

以上のことから、日常生活で直面する過度な緊張、ストレスを減らすことが重要です。鍼灸治療は心身をリラックスさせます。自律神経系を整え、冷えを改善します。そして、子宮内膜が「ふかふかのベッド」になったとき、朗報は近くまで来ているのではないでしょうか。

「摂りすぎた糖は、AGEとなって大量の活性酸素を生み出す」ということは知っており、活性酸素が炎症を亢進させる重要な元凶の一つであるということも知っていました。

しかしながら、この重要なAGEについてはもっと詳しく知りたいと思っていました。

“AGE”は“終末糖化産物”と訳されることが多いようですが、『「糖化」を防げば、あなたは一生老化しない』の著者である久保先生は“糖化最終生成物”と訳されています。どちらが良いということもないので、以降、すべてAGEとさせて頂きます。なお、AGEはAdvanced Glycation Endproductsになります。

AGEについては、福岡市の”おおた内科消化器クリニック”の太田先生のホームページに詳しく書かれいます。

ブログでは目次の黒字部分を取り上げています。

目次

プロローグ

体が「糖化」すると「老化」してしまう

糖化こそ、老化や病気を引き起こす元凶だった！

「抗糖化」の食習慣で老化の進み具合が大きく変わる

第1章 老化・病気・不調すべての原因は体の糖化にあった！

―糖とどうつき合うかで人生が変わる

長生きするも早死にするも、すべては「糖」次第

AGEという不良がはびこると、体が活気を失う

ホットケーキもクッキーも糖化だった

「酸化」と「糖化」は“兄弟分”。いつも影響し合っている

食後1時間の血糖値の上がり方で糖化リスクが分かる

「食後1時間対策」で10年後の人生に大きな差がつく

第2章 あなたの体をボロボロにしてしまう糖化のメカニズム

―糖化はゆるやかな死への行進

AGEが悪さをしでかす2つのパターン

AGE架橋で体中のたんぱく質が“化石化”していく…

たんぱく質の機能低下が進むと全身がボロボロに…

動脈硬化の真の原因は細胞の炎症だった！

糖化はゆるやかな死への行進

糖化が引き起こす主な病気

《糖尿病・糖尿病合併症》

《動脈硬化・心筋梗塞・狭心症・脳梗塞・脳出血》

《認知症・アルツハイマー病》

《非アルコール性脂肪肝（NASH）》

《骨質が悪くなる》

《肌のトラブルが起こりやすくなる》

だるさや疲れやすさも糖化の影響の影響！？

第3章 体が糖化する食べ方、糖化しない食べ方

―糖化を防ぐ食べ方　5つのコツ

血糖値を急上昇させない食べ方が基本

糖質を敵視しすぎない姿勢が大切

「超低炭水化物ダイエット」の大きな落とし穴とは？

極端な糖質制限は医学的にも危険！

高GI＆高カロリーの食事が連続するのを避ける

「食事記録」をつけて食べすぎている自分に気づく

「プチ減食デー」を設けて食生活を改善

食べ方をひと工夫するだけで糖化は防げる！

食べ方のコツ①　「懐石食べ」で血糖値の急上昇を防ぐ

食べ方のコツ②　緑の野菜をたくさん食べる

食べ方のコツ③　糖化した食品を取りすぎない

食べ方のコツ④　昼食を「食生活の切り替えポイント」にする

食べ方のコツ⑤　食後1時間に体を動かすようにする

糖化メニューおすすめレシピ

メニュー①　ライ麦パンアボガドディップ／野菜と豆のスープ／アイスカフェオレ

メニュー②　全粒粉パンのトーストポタージュ浸し／野菜とフルーツの豆乳ジュース

メニュー③　カブのみぞれ中華がゆ　アジのなめろう添え／キュウリの昆布和え／フルーツ大豆ヨーグルト

メニュー④　旬菜と蒸し鶏のパスタ／グリーンサラダ／餃子スープ

メニュー⑤　豆腐のカニあんかけ／モロヘイヤとオクラの梅和え／キノコごはん

メニュー⑥　鶏団子のカレースープ煮／ワカメとキャベツのゆず酢醤油和え／雑穀ごはん

COLUMN

健康的ダイエットで「サーチュイン遺伝子」が活性化する！

第4章 今日からはじめる！「抗糖化」の生活術

―抗糖化力を高めるために役立つ知恵Q＆A

「抗糖化力」を高める生活術で若々しさをキープ！

Q1：カレーライスは糖化を進める危険メニュー！？

Q2：バイキング料理は糖化にとっては“鬼門”？

Q3：「炭水化物オン炭水化物」のメニューはNG？

Q4：ごはんを食べすぎないためのコツは？

Q5：やっぱり白米よりも玄米のほうがおすすめ？

Q6：間食するなら「糖分控えめチョコレート」！？

Q7：早食いはやっぱりよくない？

Q8：ハーブティが糖化防止にいいって本当？

Q9：抗糖化サプリメントってあるの？

Q10：夜、食べすぎてすぐ寝てしまうと糖化が進みやすい？

Q11：糖化にとってアルコールは？　たがこは？

Q12：ストレスは糖化にも悪影響を与えるもの？

エピローグ

糖といいつき合い方をして充実した人生を

プロローグ

糖化こそ、老化や病気を引き起こす元凶だった！

・AGEは体に余分な糖が多くなり、たんぱく質と結びつくことで発生します。

・AGEが問題なのはたんぱく質でできた組織の変性、劣化を亢進させてしまうためです。

第1章　老化・病気・不調すべての原因は体の糖化にあった！

―糖とどうつき合うかで人生が変わる

AGEという不良がはびこると、体が活気を失う

●「何故、たんぱく質と結びついてしまうのか」、食事により血糖が上がっても、すい臓からインスリンが分泌され血糖は調節されます。しかしながら、あまりに血糖が多かったりインスリンが適切に分泌されない、あるいはインスリンの働きが悪かったり等、問題があるとインスリンでは対応できず、その結果、余った血糖は体中のたんぱく質と結びつき、変性してAGEとなって様々な問題の原因となります。

ホットケーキもクッキーも糖化だった

●AGEが体内に蓄積されるのは、余った糖がたんぱく質と結びついてAGEが生成される経路と、食べ物にもともと含まれるAGEが口から入ってくる経路との2つのルートがあります。ただし、後者は焼きすぎに注意し、焦げたところは食べないように注意している限り、それほど心配するものではないとされています。

●体内のAGEは白血球の一種である貪食細胞のマクロファージが体内の異物を食べてくれるため、一部のAGEは体外へと出ていきます（代謝）が、重要なことは食べすぎや糖の摂りすぎに注意することです。

「酸化」と「糖化」は“兄弟分”。いつも影響し合っている

・活性酸素は体内に入ってきた脂質を酸化させ、劣化した脂質（過酸化脂質）が、体内に居座るようになると、全身の細胞が傷つき老化の大きな原因になります。

・糖化と酸化は影響し合いながら進行する“兄弟分”のようなものです。糖の劣化には酸化や酵素の力が作用しており、酸化の度合いが大きければ、糖化も起こりやすくなります。

第2章　あなたの体をボロボロにしてしまう糖化のメカニズム

―糖化はゆるやかな死への行進

AGEが悪さをしでかす2つのパターン

①体を構成するたんぱく質にAGEが直接くっついて、その機能を低下させてしまうパターン。

②AGEが受容体とくっついて、その受容体を通して細胞に炎症を引き起こすパターン。

動脈硬化の真の原因は細胞の炎症だった！

●AGEにはRAGEという受容体があり、AGEとRAGEが結びつくと細胞内の情報伝達に変化が起こり、炎症シグナルが活発になります。これにより、個々の細胞に炎症が引き起こされます。炎症は細胞の機能を低下させ、老化のスピードに拍車をかけます。特に大きな打撃を受けるのが血管であり、血管内側の壁細胞の炎症が動脈硬化の真の原因でないかとみられています。

《認知症・アルツハイマー病》

●認知症には「脳血管型」と「アルツハイマー型」の2つがあるが、どちらのタイプにもAGEの関与が認められます。

●アルツハイマー病のβ-アミロイドというたんぱく質が脳内にたまると「老人斑」というシミができるのですが、調べるとAGEがたくさん検出されます。このAGEは脳細胞の死滅にも関与しているとされています。

《骨質が悪くなる》

●骨粗しょう症の原因の6～7割は「骨密度」が原因とされていますが、残りの3～4割は「骨質」の低下にありますが、AGEはコラーゲンたんぱくの中に入り込んで骨の構造を脆くします。

第3章　体が糖化する食べ方、糖化しない食べ方

―糖化を防ぐ食べ方　5つのコツ

血糖値を急上昇させない食べ方が基本

・意識的に血糖値の上昇を抑制するには、血糖値を急上昇させないような食品を食べるように注意することをお勧めします。

食べ方をひと工夫するだけで糖化は防げる！

・糖とうまくつき合っていくための工夫が重要です。

食べ方のコツ④　昼食を「食生活の切り替えポイント」にする

・1日3食のトータルバランスを考えて、お昼のメニューを決めるようにするのも良い工夫です。栄養バランスや食べすぎ傾向にも注意を払うようになります。1日に1度、自分の食事や健康を考える時間を持つことはとても大事なことです。

食べ方のコツ⑤　食後1時間に体を動かすようにする

・食後1時間をねらって体を動かすようにすると、血糖値は大きく下がります。

エピローグ

糖といいつき合い方をして充実した人生を

●『人間はしょせん“たんぱく質の塊”です。そのたんぱく質を生かすも殺すも糖次第。あふれた糖が牙を剥けば、たんぱく質は糖化してAGEになりますし、糖が適量であれば、たんぱく質がしっかり機能して長く健康に生きるためのエネルギーとなる。言わば、人間という“たんぱく質”の運命は糖が握っているようなものなのです。』

健診でLDLコレステロールは194、総コレステロールは344、ただしHDLコレステロール(61)と中性脂肪(87)は基準値内でした。そして、父親が40台後半に心筋梗塞で他界し、母親もLDLコレステロールが確か130前後だったと記憶していますので、間違いなく、私は“家族性高コレステロール血症（ヘテロ型）”だろうと思います。

こうなると、「家族性高コレステロール血症とはどんなものか？」と一気に興味が押し寄せるくるのですが、調べたところ本は少なく、あってもなかなかの高額の本ばかりでした。また、期待の地元の図書館も空振りでした。

そこで、今回はネットにある情報を中心に勉強しました。

家族性高コレステロール血症（FH：Familial Hypercholesterolemia）

１．LDL受容体の異常により高LDLコレステロール血症を呈する常染色体性優性遺伝性疾患である。

２．遺伝形式にはホモ型とヘテロ型がある。

●ホモ接合体とヘテロ接合体

・ホモ型

－両方の遺伝子に異常がある場合で、LDLコレステロール値は500～900㎎/dL、総コレステロール（TC）値は600㎎/dL以上になることが多い。

－一般的には、100万人に1人と言われているが、日本では16万人に1人という研究報告もある。

・ヘテロ型

－どちらか一方の遺伝子に異常がある場合で、LDLコレステロール値は150～420㎎/dL、総コレステロール（TC）値は230～500㎎/dL以上になる。

－一般的には、500人に1人と言われているが、日本では200人に1人という研究報告もある。

●主な症状

・黄色腫

－腱や皮膚などに蓄積する黄色い塊である。

－ホモ接合体の10歳までの子ども時代に認められ、成長とともに盛り上がった状態になる。

－黄色腫は、肘やひざの他、手首、おしり、アキレス腱、手の甲などに多く見られる。

－重症のヘテロ接合体では皮膚に黄色腫が見られることがある。その多くは成人以降に現れる。

・結節性黄色腫

－重症のFHに見られる。

－黄色または淡紅色の結節で、肘・膝関節、手背、足部、殿部に好発する。

・角膜輪

－家族性高コレステロール血症（FH）に特異的とはいえない。

－白色輪（白色～灰青色）を呈する。

●原因遺伝子　

・19番染色体の19p13.2という位置に存在する“LDLR遺伝子”。この遺伝子は“LDL受容体”というタンパク質の設計図となる遺伝子である。LDLR遺伝子の変異により、細胞表面にあるLDL受容体の数が減ったり、LDL受容体が正しくLDLを取り込めなくなったりする。そのため血中のLDLコレステロール値が高くなる。

・APOB遺伝子、PCSK9遺伝子、LDLRAP1遺伝子も、この病気の原因遺伝子として同定されている。それぞれの位置は順に、2番染色体（2p24.1）、1番染色体（1p32.3）、1番染色体（1p36.11）である。これらの遺伝子から作られるタンパク質は、いずれもLDL受容体が正常に機能するために不可欠であり、変異によって、血中のLDLコレステロール値が高くなる。

・これら4つの原因遺伝子に変異がなく、原因遺伝子がまだ見つかっていない家族性高コレステロール血症の人たちもいる。

●日本動脈硬化学会の「動脈硬化性疾患予防ガイドライン2012年版」の FH診断基準

(1) 未治療時の LDL-C 値が180 mg /dL以上

(2) 皮膚結節性 黄色腫または腱黄色腫の存在

(3) 二親等以内に家族性高コレステロール血症（FH）または若年性冠動脈疾患患者がいる

の3つのうち2つ以上で FHと診断できる。

●ヘテロ接合体の診断から治療

・角膜輪やアキレス腱黄色腫は10代後半から 30歳までの半数に認めらる。

・冠動脈疾患は、男性は30歳以降、女性は50歳以降に現れるとされているが、より若年で発症する例もある。

・アキレス腱肥厚は LDL−C高値とその曝露期間に影響され、冠動脈疾患発症リスクともよく相関するため、家族性高コレステロール血症（FH） の診断には有用である。定量的にはX線軟線撮影で9mm以上を異常と判定する。  

以下の画像は「家族性高コレステロール血症 (FH)」さまより拝借しました。

・ヘテロ接合体の疑いがある場合には、遺伝子検査による診断が望ましい。日本における家族性高コレステロール血症（FH）の診断率は１％未満であり、多くの人は気づいていない。

・家族性高コレステロール血症の基本薬はスタチンである。クレストール（ロスバスタチン）、リピトール（アトルバスタチン）、リバロ（ピタバスタチン）など“スーパーストロング”、“ストロングスタチン”、“スタンダードスタチン”に分類され、特に服用できない理由がない限り積極的に使う。家族性高コレステロール血症では管理目標値に到達するまで、必要があれば上限量まで使うことも可能である。

・スタチンのみでは十分な効果が得られない場合、エゼチミブ、PCSK9、阻害薬、胆汁酸吸着レジン、プロブコール、フィブラート系薬剤、ニコチン酸製剤などの、他の脂質低下薬の併用が検討される。PCSK9阻害薬は注射薬、その他は内服薬である。

・筋肉痛、肝機能障害などの副作用によりスタチンが使用できない場合は、これらの薬を単独または併用で治療する。

・ガイドラインでは、家族性高コレステロール血症（FH）の場合、LDLコレステロールの値は、100mg/dl以下を目標とするとされているが、200を超えるようなLDLを100以下にするのは困難なため、治療前の半分の改善値でも可とされている。

・家族性複合型高脂血症という類似疾患や、シトステロール血症、脳腱黄色腫など皮膚黄色腫を示す別の疾患、甲状腺機能低下症、ネフローゼ症候群、糖尿病などの高LDLコレステロール血症を示す別の疾患などとの鑑別診断も必要である。

“家族性高コレステロール血症”と“家族性複合型高脂血症”の違いは、前者がLDLコレステロールが顕著に高値になる一方、後者は中性脂肪も高値になるところが特徴的である。

small dense LDLはLDLの中でも粒子が小さく、血管内膜に入り込みやすく、酸化・変性しやすいという特徴を有している。

追記

かかりつけ医の先生から処方されたのは、“ピタバスタチン2mg”で期間は50日間でした。

筋肉や肝臓への副作用に注意する必要がありますが、幸い何も問題は出ず、肝心のLDLコレステロールの数値も、194mg/dLが102mg/dLまで下がりました。

やはり、家族性高コレステロール血症なのだと思います。また、良い薬があって本当に良かったなと思う反面、今後、一生服用し続けるのだろうとも思いました。

Part7　かゆみの治療の基本とコツ

●かゆみの原因はわかりづらい―原疾患の治療が先決

・かゆみには原因がわからないものは沢山ある。肝疾患や腎疾患もかゆみの原因は分かっていない。

・かゆみの治療の基本は以下の4つ

1）かゆみは炎症性の疾患が多いので、まずは炎症や免疫反応を抑える治療を行う。

2）かゆみを起こしている原因物質（メディエーター）、「かゆみメディエーター」の働きを阻止する治療を行う。

3）かゆみを感じる知覚神経の感受性を低下させる方法、かゆみ刺激に対して鈍感にさせるもの、特に乾燥肌ではこの方法が重要である。

4）かゆみを悪化させる要因（増悪因子）を回避する方法である。なお、この増悪因子は個々による違いが大きいので、オーダーメイドの治療が必要になる。

●ヒリヒリ感でかゆみを抑える―効用が不明なかゆみ止めも

・『江畑先生は、臨床皮膚科医としての立場から、「市販の外用薬を使う前に、まず保湿剤を塗るだけにしませんか」と、提案されています。保湿剤だけでおさまるかゆみは多いのです。「保湿クリームなどを使わずにかゆみをおさまった」、という方もおられるかもしれません。しかし、その場合でも、実際は、使用した外用薬の中に含まれていた保湿成分（ワセリンなど）が効いた可能性があるのです。』

Part8　かゆみ止め薬を使わない治療法

●脳への電気刺激がかゆみを止める！―経頭蓋直流電気刺激法

・生理学研究所では経頭蓋直流電気刺激法（tDCS）によるかゆみ知覚の抑制効果を明らかにした。

・tDCSを第一次感覚運動野に15分間施行した実験では、ヒスタミンによるかゆみが減少し、かゆみの持続時間も短縮した。

・tDCSでは完全にかゆみを取ることはできないが、一般のかゆみ止め薬が効かない場合には試す価値はある。

Part9　かゆみ研究最前線（人間を対象とした研究）

●かゆみ刺激に対する脳活動の不思議―大脳辺縁系と前頭葉がともに活動

・機能的MRI検査によって驚くべき結果を得ることができた。それは、かゆみ刺激は他の皮膚感覚（触覚など）とは、全く異なる複雑な信号処理が行われていることである。人間の神経は、運動系も感覚系も、脳内や脊髄内で交差して、反対側に作用する。つまり、右脳に脳出血が起こると反対側の左半身が麻痺する。感覚も同様で、右手に触覚刺激を与えると、その信号処理はほとんど左脳で行われる。かゆみ刺激の場合には、身体のどこを刺激しても、両側の脳が左右対称的に活動する。脳内では、かゆみは独特の複雑なネットワークを伝わって、左右の脳半球にかゆみ信号が伝わる。

Part10　かゆみ研究最前線（動物実験）

●脊髄の神経が関係する慢性的なかゆみ―マスト細胞の分化・増殖機能の解明

・『2015年に、九州大学の津田誠教授のグループから、画期的な研究が、世界でもトップクラスの医学誌「Nature Medicine」に報告されました。アトピー性皮膚炎に代表される慢性的なかゆみの、神経科学的メカニズムに関する研究です。

津田教授らは「グリア細胞」に注目して研究を行ってこられました。脳や脊髄には、神経細胞とグリア細胞の2種類があります。脳と脊髄の活動には神経細胞が重要で、グリア細胞は、神経細胞と神経細胞の間を埋めるだけの脇役というのが、以前の常識でした。グリアは英語のGlue。糊とか「にかわ」という意味で、まさに、神経細胞間をつなぎとめる糊のようなものと考えられていたのです。

津田教授の恩師である井上和秀教授らは、グリア、特に小型のグリアであるミクログリアが、慢性痛の原因に深く関わっていることを世界で初めて報告され、高く評価されました。それから、グリア細胞の研究が急速に発展してきたのです。

津田教授らは、このグリア細胞が慢性的なかゆみにも関係するのではないかという仮説をたて、アトピー性皮膚炎のモデルマウスを用いて研究を行いました。このマウスは、皮膚を激しくかくことが特徴です。そのマウスの脊髄で、「アストロサイト」というグリア細胞が、長期にわたって活性化し、かゆみ信号を強め、かゆみの慢性化に関与していることを、世界で初めて明らかにしたのです。

この研究成果は、アトピー性皮膚炎に伴う慢性的なかゆみの、新しいメカニズムとして注目されています。さらに、2016年、順天堂大学環境医学研究所の高森教授、冨永光俊准教授らは、アトピー性皮膚炎モデルマウスの脊髄ではミクログリアが増加していること、ミクログリアを阻害する薬剤のミノサイクリンをアトピー性皮膚炎モデルマウスの脊髄（髄腔）内に投与するとかゆみが軽減することを発見し、その成果を皮膚科学のトップ雑誌「Journal of Investigative Dermatology」に報告されました。

今後、脳や脊髄の神経細胞とグリア細胞を組み合わせた研究により、従来の視点や研究アプローチからは見いだせない慢性的なかゆみのメカニズムを明らかにし、その成果をもとにした、全く新しい視点をもった「かゆみ治療薬」の開発が期待されます。』

Part11　かゆみと痛みはどう違う？

●我慢する感覚vs我慢できない感覚―目的が異なる生体警告信号

・痛みは外界からの傷つけるような刺激に対して、それを感じ取って逃げるための感覚ともいえる。また、痛みは体の中の異常を脳に伝え、対処させようとする。例えば腰痛のかなりの原因は、筋肉と筋膜の異常である。特に急性期には筋肉を使わないように安静にした方が良く、じっとしているように脳が忠告の指令を出す。このように痛みは異常に対して、「きちんと行動しなさい」という感覚ともいえる。

・かゆみは、例えば、寄生虫が皮膚についた時にかゆみを感じ、かく。この動作は自分の皮膚を傷つけることにもなるが、寄生虫を除く方が重要なので、「かいて除け」という脳からの命令による感覚であると考えると良い。皮膚に隣接する粘膜にかゆみが起こるのも同様と考えられる。

しかしながら、野生で生活していた古代人とは異なり、現代人にとっては必要とは言い難いものである。現代病ともいえるアトピー性皮膚炎や花粉症は、本来のかゆみとは全く違う意味を持っているのかもしれない。

●かゆみ物質は痛み物質にもなる―物質の判断を変える生体の不思議

・痛みを起こすことが知られていた物質のほとんどは、かゆみも起こすということが分かってきた。

・同じ物質でも皮膚の表面に限定して投与すればかゆみになり、皮膚の深いところまで作用させれば痛みになるものもある。

●かゆい時に活動する未知の領域―脳の活動部位の違いが明らかに

・機能的MRIを用いた脳機能研究では、かゆみに対して活動する脳部位と、痛みに対して活動する脳部位は、よく似ているが明らかに異なるという結論が出ている。

エピローグ　「かゆい」は本当に必要ないのか

①稲垣直樹先生（岐阜薬科大学教授）

・アレルギーは侵入した異物を排除して生体を守る免疫の仕組みが生体に不愉快な症状を誘発する場合を言うが、本来は生体を守る反応である。したがって、皮膚アレルギーに伴うかゆみも生体を守る役割を担っていると考えられる。かゆみによって誘発される引っかき行動によって、異物排除の反応が増強されるのである。

また、かくことによる心地よい感覚は、確実に引っかき行動を誘発するために備わったものと考えられる。

②片山一朗先生（大阪大学皮膚科学教授）

・かゆみ感覚は、生体への特異な危険信号を避けるために役立っていると考えるが、痛みを緩和することでも、生存に有利に働いているのかもしれない。

・『鍼灸治療はその「ツボ」に機械的、物理的刺激を与えることで効果を引き出しますが、皮膚のどこに「ツボ」が存在するのかは不明です。今後、脳機能研究の手法を取り入れて、鍼灸をかゆみ治療に応用していきたいと考えています。』

③倉石泰先生（富山大学名誉教授）

・以前、現代人の我々にはかゆみの感覚はあまり必要ないかもしれないと話したら、ある女子学生が「化粧品などを使うとき、刺激を受けてかゆくなるという感覚は重要だ」と言っていた。化粧品が合わないことを感じ取るという意味では重要な感覚かもしれない。

④高森健二先生（順天堂大学名誉教授）

・痛みと同じように、かゆみも生体の警告反応（アラームリアクション）であると考えている。

皮膚のバリアが障害を受けると皮膚は乾燥してかゆみが出てくる。その原因として神経線維の表皮内侵入によるかゆみ閾値の低下がある。バリアが壊れると抗原などの異物の侵入や外部からの機械的、化学的刺激を受け、角質層直下まで侵入進展している神経が刺激され、かゆみが生じる。

保湿剤にはバリア改善効果と神経線維の表皮内侵入を抑える作用があり、乾燥肌によるかゆみに有効である。

一方。炎症反応によるかゆみは浸潤している炎症細胞（白血球、リンパ球、肥満細胞など）に由来するかゆみ惹起物質により生じるかゆみで、やはり警告反応であると考えられる。

⑤室田浩之先生（大阪大学皮膚科学准教授）

・皮膚の表面を覆う毛が外界のアンテナ役となり、危険を察知すると皮膚の知覚神経を介してかゆみを起こす。かゆみは夜から朝方にかけて強くなる傾向がある。これは寝ている無防備な時間帯に、周囲の環境に対して鋭敏でなくてはならないためと考えられる。体外からの刺激以外に、身の危険を想起させるような視覚的あるいは聴覚的な刺激もかゆみを起こす。

慢性的に持続するかゆみは体内、体外の病気によって生じている恐れがあり、原因検索を必要とする。長引くかゆみには適切な治療が必要である。

おわりに

『かゆみは、誰もが日常的に感じる感覚なのですが、これほど「わからないことが多い」感覚はありません。かゆみに関する研究や治療法の解明は、ようやくスタート地点に立てた、といえるレベルだと思います。しかし、逆に考えれば、これほど前途洋々たる魅力的な分野は他にはないと思います。

長い間、患者さんたちは、医師に、かゆみをいくら訴えても、「よくわかりません」という反応しか返ってこず、あきらめの境地に入っておられた方も少なくないと思います。しかし、ようやく、医師も研究者も、この「かゆみ」という不思議な現象に立ち向かうための道具を手に入れることができました。

何よりも、「かゆみに苦しんでいるたくさんの患者さんを救いたい」、という強い気持ちが、私たちに、困難な航海に立ち向かう勇気を与えてくれます。おそらく、今後10年の研究の進歩は、それまでの30年に匹敵するか、それ以上のものになると思います。』

感想

最も知りたかったのは尿毒症のかゆみについてだったのですが、残念ながら尿毒症のかゆみの原因は特定されていないということでした。一方、尿毒症物質（uremic toxin）については、ネットにあった論文に詳しい情報がありました。

「尿毒症物質によるかゆみの原因は分かっていない」との見解は、そもそも尿毒症物質が非常に多いことに由来しているからではないかと思います。

⚽日本 1－1 クロアチア　　サッカーワールドカップ カタール大会決勝トーナメント　2022年12月6日

先日、クレアチニン(Cr)値が急速に悪化し、それに伴い強い痒みのため、夜、思うように眠れないとのお悩みを抱えた患者さまが来院されました。また、その強い痒みは、日によって変化するとのお話でした。

担当医の先生は「尿毒症によるものですね」とのことです。一般的な尿毒症の症状は多岐にわたります。一方、色々調べてみると透析患者の約70％の人が痒みで困っているという記事も見つけました。

これらのことから、尿毒症の痒みの特徴や、そもそも強い痒みとはどのようなものなのか詳しく知りたいと思い本を探しました。それが今回見つけた『世界に「かゆい」がなくなる日』というユニークなタイトルの本です。内容はとても充実しており、大変勉強になりました。良い本に出合ってよかったなと思います。

目次

はじめに

プロローグ　「かゆみ」は不思議な感覚

●「かゆみ」＝「かきたい感覚」？―かゆみの不思議な定義

●「かく」ことは快楽だ！―脳の活動を探る

●見ているだけでかゆくなる……―かゆみの伝染

●かけばかくほどかゆくなる矛盾―イッチ・スクラッチ・サイクル

●「かゆい」の悪循環は夜も続く―かゆみの頻度と継続時間の計測

Part1　「かゆい」はつらい！

●川柳に込めた深い悩み―かゆみは他人にはわからない

●「かゆくて仕事ができない！」―かゆみ患者の数と経済損失

●ふらつきや判断力の低下も……―治療薬の副作用

Part2　人間の皮膚が担う大きな役割

●イヌは体温調節ができない―人間の皮膚の優れた特徴

●1カ月で総取り替え―人間の皮膚の構造

●皮膚はいつも水浸し―皮膚の保湿効果

●細菌・ウィルス・紫外線をはねのける！―皮膚のバリア機能

colunmn1　「肌年齢」ってどうやって測るの？

Part3　皮膚で起こるかゆみのメカニズム

●「末梢性のかゆみ」の原因―次々に発見されるかゆみ物質

●かゆみはゆっくり脳に届く―かゆみ信号が伝わる仕組み

Part4　ドライスキン（乾燥肌）のサイエンス

●伸び縮みする神経―乾燥肌がかゆいわけ

●アトピー性皮膚炎を悪化させる要因―新しい抗炎症剤の開発

●紫外線がかゆみを治療する？―紫外線療法の処方箋

●あなどれないスキンケア外用薬の効果―高齢者のドライスキン対策

Part5　花粉症によるかゆみ

●花粉で皮膚もかゆくなる―「花粉皮膚炎」への進行

●花粉症の季節、女性の9割が肌荒れで悩んでいる―花粉皮膚炎の心得

Part6　皮膚以外の原因でもかゆくなる

●疾患が引き起こすかゆみ―中枢性にかゆみとは？

●脳物質のバランスが変化―中枢性のかゆみの主原因

●腎臓病治療の副作用―血液透析によるかゆみ

●血液透析患者を救った「レミッチ」―日本発・世界初の内服薬

●広がるレミッチの効用―肝・胆道系疾患によるかゆみ

●「むずむず足症候群」と関連？―血液疾患によるかゆみの解明

●薬のせいでかゆくなるってホント？―薬剤によるかゆみ

colunmn2　妊婦さんのかゆみを軽くするには

Part7　かゆみの治療の基本とコツ

●かゆみの原因はわかりづらい―原疾患の治療が先決

●炎症や免疫反応を抑える―皮膚由来のかゆみに主原因

●かゆみ物質の働きを阻止―ヒスタミンが関与するかゆみと関与しないかゆみ

●中枢性のかゆみに対する内服薬も―オピオイドκ受容体作動薬への期待

●市販薬のさまざまな成分―外用薬に含まれるかゆみ止め成分

●ヒリヒリ感でかゆみを抑える―効用が不明なかゆみ止めも

●理想はオーダーメイド治療―止痒薬ではなく鎮痒薬

colunmn3　使いすぎるとかゆくなる石鹸や洗剤

Part8　かゆみ止め薬を使わない治療法

●脳への電気刺激がかゆみを止める！―経頭蓋直流電気刺激法

●「痛い」が「かゆい」を忘れさせる―他の皮膚刺激による抑制

●心頭滅却すればかゆさも忘れる？―心理療法

●見直されてきた「偽薬」の効用―プラセボ効果

●かゆみを自分でコントロールする―認知行動療法

●心療内科・精神科の医師との連携―リエゾン療法

●温めて抑える、冷やして抑える―温熱療法、冷罨療法

●古来の薬にも効果が？―民間薬と漢方薬

●鎮痛剤がかゆみにも効く？―最新研究による新たな可能性

column4　かゆみを測るのは難しい

Part9　かゆみ研究最前線（人間を対象とした研究）

●脳を傷つけずに検査する―機能的MRIと電気生理学的検査

●かゆみ刺激に対する脳活動の不思議―大脳辺縁系と前頭葉がともに活動

Part10　かゆみ研究最前線（動物実験）

●「かゆがるマウス」が残した足跡―世界初の動物モデルの作成

●「イギリスの蚊」なら、かゆくならない？―虫刺さされのメカニズム

●脊髄の神経が関係する慢性的なかゆみ―マスト細胞の分化・増殖機能の解明

●黄疸によるかゆみのメカニズム―かゆみ物質を分子レベルで調べる

●ドライスキンはなぜかゆい？―過敏症のメカニズムと新しい治療法

Part11　かゆみと痛みはどう違う？

●かゆみは痛みに隠れている？―痛みとかゆみの共通点

●我慢する感覚vs我慢できない感覚―目的が異なる生体警告信号

●かゆみ物質は痛み物質にもなる―物質の判断を変える生体の不思議

●かゆい時に活動する未知の領域―脳の活動部位の違いが明らかに

エピローグ　「かゆい」は本当に必要ないのか

おわりに

ブログで取り上げたものは、上記の目次のうち、黒字の部分だけです。

プロローグ　「かゆみ」は不思議な感覚

・「イッチ・スクラッチ・サイクル」とは

－「イッチ・スクラッチ・サイクル」とは痒みの悪循環のことで、かゆいところをかくと快感が得られる。それを脳が記憶すると、かくのをやめられなくなる。

－何かの原因で皮膚を強くかくと、皮膚が傷つく、すると皮膚の中にサイトカインという物質が放出される。このサイトカインは皮膚の中にあるマスト細胞（肥満細胞）を刺激して、ヒスタミンというホルモンを放出する。このヒスタミンは非常に強いかゆみを誘発する。また、傷ついた皮膚は炎症を起こすが、それもかゆみを引き起こす。そのために、また強くかいてしまう。このように痒みは悪循環となることもあり、問題は大きくなる。

・このサイクルの実態、病的な悪循環と知っていれば、自制心が働き、かくことを我慢しようと思うことは大切なことである。

Part3　皮膚で起こるかゆみのメカニズム

●「末梢性のかゆみ」の原因―次々に発見されるかゆみ物質

・かゆみの原因の多くは皮膚の問題であり、皮膚の中で炎症・アレルギーなどが起きたときにかゆみが生じる。これを「末梢性のかゆみ」という。末梢性のかゆみが出る時には、かゆみを引き起こす原因物質が皮膚の中で作られている。

①ヒスタミン

－ヒスタミンは主に「マスト細胞」で作られる。マスト細胞は肥満細胞とも呼ばれている。また、顕微鏡で見ると、たくさんの細かい粒のようなものが見えるので顆粒細胞とも呼ばれる。マスト細胞は皮膚以外に鼻の粘膜、気管支など体の様々な組織に存在している。

－アトピー性皮膚炎、アレルギー性鼻炎、気管支喘息のような代表的なアレルギー性疾患が起こる場所にマスト細胞は多くあり、このことはマスト細胞から分泌されるヒスタミンが、アレルギーの発生に重要な役割を果たしていることが分かる。

②ヒスタミン以外のかゆみ物質

－現在、発見されたかゆみ物質は、セロトニン（5-TH）、プロテアーゼ、神経ペプチド、脂質メディエーター、サイトカイン、胆汁酸、リゾホスファチジン酸、ケモカイン、硫化水素などがある。

●かゆみはゆっくり脳に届く―かゆみ信号が伝わる仕組み

・かゆみと鈍い痛みの信号は伝達スピードが遅いC線維から脊髄に至り、脊髄視床路という経路を通って脳に到達する。

・関節位置覚、触覚、振動覚、圧覚などは脊髄後索という経路を通る。脊髄の中には他にも、脳からの運動指令を伝える皮質脊髄路など、たくさんの経路が詰まっている。 

・皮膚、神経末端部、末梢神経、脊髄とかゆみと鈍い痛みは同じ経路を通るため、「かゆみは痛みの軽いもの」と言われていたこともあったが、最近の研究ではかゆみ独自の経路があることが分かってきた。

Part4　ドライスキン（乾燥肌）のサイエンス

●伸び縮みする神経―乾燥肌がかゆいわけ

・皮膚の水分がかゆみの予防の基本である。角質細胞の皮脂膜や細胞間脂質、天然保湿因子が減ると、角質細胞の集団が崩れて水分が減り、角質層に隙間ができやすくなる。このため外から異物が侵入しやすくなり、これが刺激となってかゆみが生じる。また、乾いたドライスキンの状態は皮膚が必要以上に敏感になっている。

・皮膚には、神経を伸ばす「神経伸長因子」と、その逆の作用を持つ「神経反発因子」がある。通常は両者のバランスが保たれているため、健康な皮膚では神経線維の自由神経終末は、表皮と真皮の境界に分布している。ところが、皮膚が乾燥すると、神経伸長因子の力が強くなり、神経が伸びるため、その先端にある自由神経終末が表皮内に侵入し、表皮の中で最も皮膚表面に近い角質層の直下にまで伸長する。そのため、外部の刺激が伝わりやすくなり、知覚過敏の状態になり、かゆみを感じやすくなる。

●アトピー性皮膚炎を悪化させる要因―新しい抗炎症剤の開発

・アトピー性皮膚炎は、かゆみの強い慢性の湿疹で、多くはアトピー性素因（アトピー性皮膚炎になりやすい性質）を持つ人に生じる。

・アトピー性皮膚炎の皮膚はバリア機能の異常と、免疫機能の異常・アレルギー性炎症が相互に作用しながら、悪化していく。

・アトピー性皮膚炎の皮膚内で炎症が起こると、マスト細胞やT細胞からかゆみ物質が分泌されるが、これらは「炎症細胞」と呼ばれている。

・炎症が起こると皮膚の表面がアルカリ性に偏るため、細菌が侵入しやすくなる。かゆみのために激しくかくと、皮膚のバリアが壊れる。すると、さらに皮膚が乾燥して、異物が入りかゆみがより強くなり、そして、また、かいてしまう。つまり、「イッチ・スクラッチ・サイクル」という悪循環を起こす典型例がアトピー性皮膚炎である。

・アトピー性皮膚炎ではステロイド軟膏で炎症を抑え、保湿するのが効果的である。ステロイドは軟膏として使う程度では特に副作用の心配はない。

●紫外線がかゆみを治療する？―紫外線療法の処方箋

・近年、アトピー性皮膚炎に対する紫外線療法が話題になっているが、名古屋市立大学の森田明理教授が3つの要素をあげられている。

①T細胞のアポトーシスの誘導

－アトピー性皮膚炎では、アレルギー炎症の原因となるT細胞が増加するが、紫外線によってアポトーシスが誘導され、T細胞が減少し病態が改善する。

②免疫抑制

－紫外線によって免疫異常が改善される効果がある。治療後の改善期間が長く保てると考えられている。

③末梢神経（C線維）への影響

－紫外線はかゆみを伝達するC線維にも影響を与える。アトピー性皮膚炎の皮膚では、C線維の先端部分にある自由神経終末が、表皮の角質層まで伸長しており、皮膚のバリア機能の低下と相まって、かゆみ刺激に過敏に反応する。

●あなどれないスキンケア外用薬の効果―高齢者のドライスキン対策

・高齢者における皮膚乾燥の発生。

①脂質の減少

②天然保湿因子（NMF）の減少

③角質細胞のターンオーバー（細胞の発生と自然死のサイクル）の低下と角質層構造の変化

④環境因子の影響

・高齢者のかゆみの治療あるいは予防には保湿剤が一番有効である。

・保湿剤にはかゆみ神経（C線維）が表皮内に侵入するのを抑える作用がある。つまり、乾燥後すぐに保湿剤を外用すると、表皮内神経線維の増加を強く抑制する。

Part6　皮膚以外の原因でもかゆくなる

●疾患が引き起こすかゆみ―中枢性にかゆみとは？

・何らかの疾患が原因となって、病的に強いかゆみが持続するもの。中枢とは脳や脊髄のことである。

●脳物質のバランスが変化―中枢性のかゆみの主原因

・麻薬として使われるモルヒネやアヘンの材料であるアルカロイドなどの物質を総称して「オピオイド」というが、このオピオイドが中枢性のかゆみを引き起こすことが分かってきた。

・受容体は細胞表面にあって、特定の物質だけに反応してその物質に対する細胞の反応の引き金を引く。オピオイドは複数の受容体を持っているが、2種類の受容体のアンバランスによってかゆみが誘発される。これが「中枢性のかゆみ」の原因である。

●腎臓病治療の副作用―血液透析によるかゆみ

・透析患者の7割が合併症のかゆみに苦しんでいる。

・透析によるかゆみの原因は、腎不全や透析、さらに乾燥によって皮膚のバリア機能が損なわれていることがある。

●血液透析患者を救った「レミッチ」―日本発・世界初の内服薬

・κ受容体を活性化させてμ受容体とのバランスを改善するのが、κ受容体作動薬のナルフラフィン塩酸塩（商品名：レミッチ）である。

●広がるレミッチの効用―肝・胆道系疾患によるかゆみ

・肝疾患によるかゆみにも、オピオイドシステムが関与しており、レミッチにかゆみを止めることが明らかになった。

●薬のせいでかゆくなるってホント？―薬剤によるかゆみ

・医薬品医療機器総合機構（PMDA）のホームページで「薬とかゆみ」で検索すると7,000以上の薬がヒットする。どのような薬でもアレルギー反応が生じれば、発疹（薬疹）に伴ってかゆみが出現する。

・薬剤によるかゆみは大きく二つに分類できる。

1）明らかに皮膚症状を起こすもの。様々な皮疹が出現し、かゆみの程度も異なる。中には強いかゆみが現われる場合もある。

2）皮膚症状がないか少ないタイプ。頻度が多いものは、モルヒネ、クロロキン、バンコマイシンなど。

⚽日本 2－1 スペイン　　サッカーワールドカップ カタール大会予選リーグ最終戦　2022年12月2日

プラセボというと、例えば、睡眠の問題を抱えた人に、「これは良く効くといわれている新薬だよ」といって、胃腸薬（ビオフェルミンのような）を渡して飲んでもらったところ、翌朝、「あの薬が効いたようだ、ぐっすり眠れたよ」などというものを連想します。プラセボ薬とはいわゆる偽薬に相当するものです。

一方、鍼の世界でも、「それってプラセボでは？」という話になることもあり、以前から“プラセボ”というものには関心をもっていました。特に“プラセボ”と“自然治癒力”の境目はなかなか難しい部分だなと感じていました。

今回の本は、ある探し物をしていて偶然に見つけたものですが、特にタイトルの副題、“プラセボから見えてくる治療の本質”に興味を持ちました。

内容は専門性の高いものですが、最初の「プロローグ」には背景や概要などが書かれていますので、最初にそちらの一部をご紹介させて頂きます。

プロローグ

『私は、心身医学を専攻し、臨床薬理学を専門領域とする医師として、この半世紀余りを生きてきました。心身医学では、心と身体の関連性を研究するとともに、臨床場面では、心と身体の両面から患者へのアプローチをします。心身症患者は、身体的な治療だけでは症状が改善しにくいことも多く、心の面からの働きかけが重要になってくるのです。一方、臨床薬理学の柱の一つである臨床薬効評価の場では、薬の有効性を評価する際に、対照群としてプラセボ投与群を設定することが、しばしば必要になってきます。

したがって、若いころから、プラセボという物質の存在とプラセボ反応（または、プラセボ効果）という現象には、深い関心を抱いてきました。そのため、プラセボ反応に関与する要因を明らかにするために、短期間の自覚症状・生理指標・行動面の変化を指標にした実験心理学的研究や臨床精神薬理学的研究を、いくつか行った経験があります。また、より長期間にわたる臨床での薬物治療効果を評価する場では、幅広い疾患と治療薬の臨床試験で、プラセボ投与群のデータを集積してきました。

いろいろな医学会で、プラセボをめぐる諸問題をテーマにしたシンポジウムやワークショップを担当する機会を、何度も経験しました。プラセボに関するテーマで、特別講演や教育講演を行う機会もありました。また、医学生や薬学性を対象にした教育の場や、臨床研究コーディネーター（Clinical Research Coordinator: CRC）を対象にした研修会の場では、プラセボ関連の話題はカリキュラム上重要な位置を占めています。

～中略～

プラセボ反応は、面白おかしく語られたり、場合によっては、邪魔もの扱いされたりすることさえあります。プラセボ反応が、なかなか科学の土俵に上がらなかったのは、プラセボ反応が多くの要因により規定されているためであり、生命現象としての「自然治癒力」と密接に関連しているからだと考えられます。

しかし、プラセボ投与群と薬物投与群の改善率を、構造的に理解すると見えてくるものがあります。それは「治療医学の本質」です。「治療は、生体の有する自然治癒力を前提に成り立っている」ということです。プラセボ反応として私たちが捉えているものは、生体の有する「自然治癒力」を介して働いている現象であり、その意味では生命現象そのものの特徴だということもできると思います。

プラセボ投与時の改善率（P［Placebo］＋N［Natural fluctuation］）を高めることに目を向けると、医療の効率化に資することができるように思います。医療費の節減にも貢献できると思います。また、健康な方にとっては、健康の維持や、健康寿命を延ばすことにも役立つように思うのです。』

なお、ブログは黒字部分、5章、10章、11章の一部です。

目次

1章 プラセボ投与時に見られる改善率

1．治療を含む臨床試験でプラセボ投与群の改善率はどの程度認められるのか：二重盲検ランダム化比較試験（RCT）の結果から

2．プラセボに関する用語と定義

2章　プラセボ投与時に見られる有害事象または副作用

1．「有害事象」「副作用」「薬物有害反応」という用語について

2．プラセボ投与時に見られる有害事象または副作用

3．「プラセボ効果」と「プラセボ反応」という用語について

4．「ノセボ効果」というとらえ方の問題点

3章　プラセボ効果（反応）の構造的理解

1．Post hoc fallacy（前後即因果の誤謬）

2．「プラセボ効果」と「プラセボ反応」という表現について

3．時間の経過に伴う病状や症状の変化

4．「プラセボ効果（反応）」の構造的理解

5．薬効の構造的理解　

4章　医薬品の臨床試験におけるプラセボの誕生とプラセボ対照群の必要性

1．臨床評価のためには比較試験が何にもまして重要である

2．臨床評価のための比較試験でランダム化（無作為化）が必要な理由

3．臨床薬効評価法におけるプラセボの誕生：臨床評価のための比較試験で二重盲検法が必要な理由

4．薬物の有効性と安全性を科学的に評価する際に、なぜプラセボ対照群が必要になるのか

5章　プラセボ効果（反応）に関与する要因

1．生体の有する「自然治癒力」

2．暗示効果または期待効果

3．条件づけ

4．患者と医療者の間の信頼関係

5．患者の治療意欲

6．患者への適切な説明（服薬指導）

6章　対照群にプラセボを使用する際の基本的な考え方

1．対照群にプラセボを使用する際に考慮する必要のある要因

2．臨床試験で有用性の実証された標準薬の有無と被験者の被るリスクの程度による分類

7章　プラセボ対照群を使用する臨床試験を実施する際の工夫と留意点

1．対照群に使用するプラセボとして必要となる条件

2．試験デザイン上の工夫と留意点

3．プラセボを使用することにより被験者が被る可能性のあるリスクを臨床試験チーム全体で背負う姿勢の重要性

4．被験者へのプラセボの説明のしかた

8章　プラセボ対照二重盲検比較試験における盲検性の水準とその確保

1．被検薬の特性以外の要因から薬剤の盲検性に問題が生じたケース

2．被験薬そのものの特性から薬剤の盲検性に問題が生じる可能性

3．被検薬の薬理作用から薬剤の盲検性が守れなくなる可能性

9章　プラセボの使用に関する倫理的ジレンマとそれを乗り越える試み

1．「プラセボ対照ランダム化比較試験」以前の時代におけるプラセボの使用について

2．「プラセボ対照ランダム化比較試験」の時代になってからのプラセボの使用について

3．世界医師会のヘルシンキ宣言にみられるプラセボの使用に関する考え方

4．プラセボジレンマとその解決策として考えられること

10章　プラセボ反応（効果）の治療における意義

1．薬物投与時にみられる病態・症状の改善についての理解のしかた

2．プラセボ投与群にみられる改善は治癒のプロセスの本質を理解するうえで重要

3．暗示効果

4．自然治癒力（自己回復力）について

11章　薬物治療の効果を高めるためのストラテジー（1）

1．薬物治療の効果に関する構造的理解

2．プラセボ投与時の改善率（N＋P）を高めることにより患者が受けることのできる恩恵

3．薬物治療の効果（D＋N＋P）を高めるために

12章　薬物治療の効果を高めるためのストラテジー（2）

1．薬物治療効果を構造的に理解することにより見えてくるもの

2．プラセボ関連誤謬（錯覚）：Placebo related fallacy

3．ライフスタイルの改善により「自然治癒力」を高める

補遣　プラセボの説明のしかた

1．「ロールプレイ法により学ぶ治験のインフォームドコンセント」と題する実習

2．プラセボについて説明することの難しさ

3．プラセボに関する医療者の理解度

4．被験者の治験内容の理解度：とくに「プラセボ」について

5．インフォームドコンセントについて

6．プラセボに関する説明を患者に対してする際の留意点

7．ランダム化比較試験（RCT）、とくにプラセボを患者に説明する場合には、コミュニケーションのエッセンスが詰まっている

5章　プラセボ効果（反応）に関与する要因

・下の図の中で、薬物以外の非薬物要因として挙げられているものは、プラセボ効果（反応）に影響を与える要因である。

・「プラセボ効果（反応）」には生体が有する自然治癒傾向と自然変動がベースに存在している。

1．生体の有する「自然治癒力」

・外傷や感冒の治癒過程を考えても、人間には「自然治癒力」が備わっていることは明白である。高度な外科手術で生体にメスを入れ縫合後、傷口が治っていくのは「自然治癒力」のおかげである。

・『私たちは、現代医学の目覚ましい技術的進歩に目が奪われるあまり、本来生体に備わっている「自然治癒力」の存在を軽視しがちなのではないでしょうか。いま一度、医療の原点に立ち戻って、「自然治癒力」を重視した医療のあり方を考える必要があるように思います。』

・自然治癒力を高めるために、古くから「養生法」が工夫されてきた。「養生法」の基本は生活習慣の調整であり、食事、運動、心の持ち方が3本柱である。

2．暗示効果または期待効果

・『「いわゆるプラセボ効果」（図2のN＋P）から「真のプラセボ効果」（図2のP）だけを抽出することは、臨床の現場ではまず不可能に近いほど難しいことです。しかし、実験心理学的研究の場では、実験条件のコントロールがある程度可能になるので、急性反応としての「真のプラセボ効果」を明らかにすることができます。』

・内科領域の不安・緊張に伴う自律神経症状を主体とする心身症に関し、治験からプラセボ投与後の改善率が高いことは明らかになっている。

この図を見ると、期待度が中等度の場合に最も高く（53％）、軽度では少し低下し（36％）、強度では顕著に低く出現率だった（8％）。つまり、適度な期待度という心持が最もプラセボ効果が高いということである。

・より強力かつ有効な薬物が開発されると、その領域におけるプラセボ効果の出現率が高まる傾向がある。この現象も、患者だけでなく医療者側にも、期待度や効くはずだという信念が生じるための影響だと考えられる。

・治験において被検薬の副作用が、対照群であるプラセボ投与群でも同様に高い頻度で出現するという現象も、同様のメカニズムが働いているものと考えられる。

・プラセボ効果はプラセボの価格によっても異なり、価格が高い方が鎮痛効果は出やすく、価格が安いと鎮痛効果が出にくいという報告がある。これは高い価格により生じる「効くという暗示効果」あるいは、「効いてほしいという期待効果」を介して生じている現象だと考えられる。また、健康食品や化粧品についても、同じような現象が見られる。

※Waber RL, Shiv B, Carmon Z, Ariely D, Commercial features of placebo and therapeutic efficacy. JAMA 2008;299 (9):1016-7.

4．患者と医療者の間の信頼関係

・心身症を対象にしたプラセボ投与群の改善率の成績は、「医師-患者間の信頼関係」においても明確な傾向が見られる。

・“良好”と“困難”では5倍の差が見られる。なお、プラセボではなく抗不安薬（ジアゼパム）の投与群でも同様な改善傾向が確認されており、あらためて医師-患者間の信頼関係の重要性が示唆されている。

5．患者の治療意欲

・「治療意欲」の程度での解析でも、2倍以上の差が出ており治療意欲を適度に高めるように支援することは大切である。

6．患者への適切な説明（服薬指導）

・患者にプラセボまたは薬物を投与するとき、その効果について適切な説明をすることは、薬効およびプラセボ効果を高めることが研究により明らかになっている。

・『冒頭に紹介した図1をもとにして、本稿で記述してきた要因を加味したうえで、プラセボ効果（反応）に関与する要因を整理しなおす、図7のような図ができあがります。

プラセボ効果（反応）やその根底にある「自然治癒力」がサイエンスの土俵に乗り難いのは、あまりにも多要因によって影響を受けている現象であるからだと思われます。サイエンスの重視している再現性を保証することが難しいのです。つまり、プラセボ効果（反応）に関与することが難しいことと、それらの要因の数量化が難しいためと考えられます。

しかし、プラセボ効果（反応）はサイエンスで取り扱うことが難しい現象ではありますが、その研究は薬物治療を含む治療医学の領域においても、また臨床薬効評価の領域においても、依然として重要なテーマであり続けています。』

10章　プラセボ反応（効果）の治療における意義

1．薬物投与時にみられる病態・症状の改善についての理解のしかた

・被検薬投与群とプラセボ投与群を比較試験（RCT：ランダム化比較試験）すると、それぞれに効果が見られる。つまり、被検薬投与群で得られた効果（改善率）が被検薬だけの効果のように取られることが多いが、実態はプラセボ効果が含まれており、被検薬単独の効果ではないという事実を知ることが重要である。

・『例として、内科領域における心身症、片頭痛、糖尿病（NIDDM）という三つの病態を取り上げてみます（図1）。いずれも国内の治験で得られた成績です。

心身症は心理社会的要因が密接に関与する心身相関の認められる病態です。不安症状や軽いうつ症状を伴うことの多い心身症では、その病態の特徴から容易に想像できるように、一般にプラセボ反応（効果）が比較的高く認められます。内科領域で心身症の診療をしている全国の医師が参加した治験の成績では、プラセボ投与群の改善率は42％、抗不安薬（ここでは標準薬として使用したジアゼパム）投与群の改善率は58％で、その差は16％でした。つまり、プラセボでも42％が改善し、代表的な抗不安薬であるジアゼパムは、改善率を16％上げているにすぎません。しかし、ジアゼパムの改善率58％という数字だけを見た人たち（製薬会社の職員だけでなく、患者や医師も含めて）は、ジアゼパムにより58％の患者が改善すると考えがちなのです。

片頭痛は拍動性の血管性頭痛です。遺伝的要因も関与しますが、ストレスによっても頭痛が誘発されることがあります。また、ストレスによって頭痛の症状が増悪されることもある病態です。頭痛は自覚症状としての訴えです。したがって、プラセボ反応（効果）がかなり高いことが予測されますが、プラセボ投与群の改善率は28％で、被検薬である片頭痛治療薬の改善率は52％でした。その差は24％になります。ここでも、片頭痛治療薬によって52％の患者の片頭痛症状が改善すると思いがちですが、実際には24％の患者が片頭痛治療薬の恩恵を受けて改善していることになります。

心身症や片頭痛は、心理的要因が病態や症状に関連していることが一般に認められており、自覚症状の改善が臨床評価に際して重視されます。したがって、プラセボ反応（効果）が出やすいと考えられています。

一方、糖尿病（NIDDM）は、血液中のHbA1cの値という客観的指標で臨床評価をする病態なので、一般にプラセボ反応（効果）はほとんど出ないと考えられているように思います。しかし、プラセボ投与群でも13％の改善率が認められ、被検薬となった糖尿病治療薬の改善率は43％で、その差は30％になります。つまり、糖尿病治療薬そのものの効果は30％で、プラセボ投与群の改善率の13％は、定期的に診察と血液検査を受けることに伴う食事や運動などのライフスタイルの改善によるものと考えられます。

ここで例として挙げた各病態での改善率の数値は、治療の対象となった患者層、投与量、投与期間、評価指標、評価期間などの諸要因により決まる値です。したがって、数値そのものはさほど重要ではなくて、薬物投与時にみられる病態・症状の改善をプラセボ投与群の改善と比較して、どのように考えたらよいかを理解するための単なるツールと思ってください。

薬物投与時にみられる病態・症状の改善率をどのように理解するかは、構造的に理解するのがよいと思います。

つまり、観察されたプラセボ投与時の改善を、N（自然変動：自然治癒傾向）とP（真のプラセボ効果または真のプラセボ反応）の組み合わせとして理解し、観察された薬物投与時の改善についても同様にして、NとPとD（薬物に起因する効果：薬効）の組み合わせとして理解するという方法です。』

11章　薬物治療の効果を高めるためのストラテジー（1）

3．薬物治療の効果（D＋N＋P）を高めるために

・薬物治療の臨床効果は、病態の適切な診断（評価）と適正な医薬品の選択、投与量、投与方法の選択が非常に重要であるが、薬物の治療効果は、薬物以外の多くの要因（非薬物要因）の影響を受けている。これがプラセボ投与群の改善率（N＋Pの部分）に反映される。

・非薬物要因としては疾患に伴う諸要因（疾患の種類、重症度、疾患の時期など）と、疾患以外の諸要因（医療者側の要因、患者の年齢、治療環境、患者と医療者の信頼関係など）に分けられる。

1） 真の薬物効果（D）を高める

・薬物の効果や薬理作用の強さは以下の3つの要因で決まる。

① 薬物の種類（薬物の有する薬理作用の特性）

② 作用部位における薬物濃度

③ 薬物に対する生体の感受性

2） 自然治癒力（N）とプラセボ反応（P）を高める（N＋P）

・医聖とされるヒポクラテス（紀元前460年頃～370年頃）は、健康はからだと心を含む、内的な力と外的な力との調和的バランス状態の表現であるとし、自然治癒力を重視した。

・「自然が病を癒す。人体は生まれつき備わっている反射と同様に、自動的に働く。自然はこの本質的なふるまいを、訓練も教育もなしに行うものだからである。」とヒポクラテスは言っている。

・中世のフランス人外科医パレ（1510～1590年）の残した言葉、「我、包帯す。神、癒し賜う。」は現代でも的を射ている。

・一般に、治療は生体の「自然治癒力」を前提として成り立っており、自然治癒力を妨げている要因があれば、それを排除して自然治癒力を促すことが重要である。

・自然治癒過程に配慮しながら、自然の法則にしたがって細かな調節をするのが治療行為である。

・治療行為は「疾患」だけが対象ではなく、「病人」も対象になるので、患者と医療者の信頼関係をベースに展開していく。

・あらゆる病態や症状には、心身相関が認められるので心理的社会要因をも考慮した「養生法」に基づく自然治癒力を高めるための枠組みが重要になってくる。

・『医師の信念と患者の信念、その相互作用によって、プラセボ反応はますます強化されていきます。医師が自分の行う治療法の価値を確信すること、患者もその治療法を信ずること、患者と医師がお互いに信じあうこと。この三つの要素が最適条件で働けば、たとえば非合理的な理論に基づく治療法でも、改善が起こりうるということを、医学の歴史は示してきました。近代医学が誕生するまでの治療医学の歴史は、「プラセボ反応の歴史」であったと言っても過言ではないと思います。』

感想

今まで鍼灸の施術を行ってきて、「鍼灸に好意的な患者さま」、具体的には過去に鍼灸で良い経験をされた患者さま、鍼灸が好きな患者さま（怖い、痛そうなどのネガティブな感情ではなく、心地よいとか体が軽くなるといった感想をもたれる患者さま）は、効果が出やすいと感じていました。

今回、中野先生の『プラセボ学 －プラセボから見えてくる治療の本質』を勉強させて頂き、“信頼”や”期待”が治療効果に大きく関わってくることを、プラセボ研究というサイエンスを通じて理解できたことはとても大きな収穫でした。

一方、大きな反省点として痛感したことがあります。私は、特に慢性腎臓病（CKD）の患者さまに対して、「やってみないと分かりません」と言ってしまうこと多々あります。実際、Cr値（クレアチニン値）については、個人差が大きく明確な傾向も掴めていない状況で、まさにこの通りと言えます。

しかしながら、患者さまの中には検査結果を拝見すると、炎症性をみるCRPや貧血とも関わるヘモグロビン値などに改善傾向が見られることもあります。

もちろん、慢性腎臓病で来院される方の期待は圧倒的に腎機能の改善（Cr値の改善）ではあるのですが、短絡的にCr値だけをクローズアップするのではなく、患者さまの総合的な健康状態の理解に努め、鍼灸の効果について、知識と経験に基づき”適正な期待度”をもって頂けるように心掛けないと、”期待”や”信頼”という重要な要因に紐づく”効果”を失ってしまうと感じました。

梅雨時、特に6月にめまいを起こすことが多いというお話をある患者さまから頂きました。また、「天気病といわれるものかもしれない」とのことでした。

以前、天気病については少し調べたことはあったのですが、ほとんど記憶から消えてしまっていたので、あらためて調べてみることにしました。

目次

はじめに

第1部 天気を知って病気を防ごう

気象病のキホン

１　体は天気の影響を受けている！

●その日の体調は天気で変わる

●「気象病」って何？

●気象病は予防できる！

●天気予報を見て健康になろう！

２　天気予報の上手な見方

●天気予報はこうして身近になった

●知っておきたい気象用語

●天気予報はここを見よう！

Column　私が気象予報士を目指したワケ

第２部　明日の天気が命とり！？

脳卒中と心臓病

３　脳卒中には気温が関係していた！？

●脳卒中も気象病のひとつ

●脳梗塞が起こりやすいのはいつ？

●脳血栓は「気温差が大きい」日が危険！

●予防は温度調整と水分補給がポイント

４　夏より冬に多い脳出血

●脳出血は突然起こる！

●気温の低い朝が危ない！

●急激な血圧変動を抑える生活習慣を

Column　「脳神経外科専門医」について

５　気温差が危険！？くも膜下出血

●働き盛りは要注意な「くも膜下出血」

●寒い日の水仕事が危ない！

●くも膜下出血を予防しよう！

Column　脳卒中フローチャート

６．心臓病も気象病です

●心臓病ってどんな病気？

●心筋梗塞と狭心症

●冬に起こりやすい心臓病

●心臓病はこんな日に気をつけよう

Column　人類は変化している①　がん患者総数の増加

第３部　あの身近な症状も！

まさまだある気象病

７　オゾンホールと白内障・皮膚がん

●オゾンホールって何？

●オゾンホールと白内障・皮膚がんの関係

●白内障と皮膚がんの予防法

８　天気と深い関係の片頭痛

●生活に支障をきたす片頭痛

●片頭痛が起こりやすい日をチェックしよう

Column　「イライラ」も気象病？

９　腰痛・関節痛は低湿・低気圧で悪化！

●腰痛・関節痛は体の炎症反応

●低温・低気圧の日に出やすい痛み

●腰痛・関節痛の対策

Column　人類は変化している②　不妊症

１０　インフルエンザはなぜ冬に多いのか？

●ウィルスが増殖しやすい冬

●予防に「うがい」は効果ない？

●口腔内バイオフィルムを除去しよう！

●実体験から見たインフルエンザ予防法

１１　気象が引き起こすアレルギー

●増え続けているアレルギー患者

●予防が難しい花粉症

●寒暖差アレルギーにも要注意！

１２　盲腸は梅雨の晴れ間に多い！？

●盲腸は気象病か否か

●虫垂炎は予防できるのか？

１３　生命を脅かすぜんそく

●死亡者の9割は高齢者

●ぜんそくが発症しやすい季節は？

１４　油断大敵な熱中症

●日射病・熱射病も「熱中症」のひとつだった

●熱中症の原因とメカニズム

●熱中症の予防法は？

第1部 天気を知って病気を防ごう

気象病のキホン

１　体は天気の影響を受けている！

●その日の体調は天気で変わる

・天気の影響を受ける最大の理由は、人間が恒温動物だからである。

・人間は体内の酵素の働きを維持するため、体温を一定にしなければならず、この体温調節は主に自律神経系が担っている。

・気圧の変化にも体は恒常性を維持しようと反応する。気圧が下がると耳の奥の「内耳」の圧センサーが作動し、交感神経を刺激する。

・気圧が下がると痛みに敏感になるのは、交感神経が活性化してノルアドレナリンなどの神経伝達物質が放出され、血管が収縮して痛覚受容器の活動が亢進するためと考えられる。

●「気象病」って何？

・気象病の具体例：気管支ぜんそく、心臓病、脳卒中、尿路結石、腰痛・関節痛、リウマチ、花粉症、インフルエンザ、熱中症、食中毒、寒暖差アレルギー、片頭痛、虫垂炎、白内障、皮膚がんなど。

・気象病（生気象学）という言葉は1950年代後半頃から学会で使われるようになった。

・医学部では「気象変化を原因としてさまざまな疾患が発生する」という生気象学の考え方自体を深く取り上げていない。

・『私は、気象変化をひとつの切り口とした疾患の捉え方、そこから考えられる病気を治療法や予防法を研究することも、多くの患者さんにとって、実用的かつ有用的なのではないかと思っています。』

●気象病は予防できる！

・脳神経外科専門医かつ脳卒中専門医として、「脳卒中は予防できる！」と考えている。特に脳梗塞（無症候性脳梗塞を除く）は注意すれば防げると思っている。これは医学的かつ気象学的に血栓を予防できるという根拠があるためである。

－寝る前と朝起きた時にコップ半分～1杯の水を飲み、たばこを止め、バランスよく食事をとって動脈硬化を予防し、血液循環良くするために歩く習慣をつける。

－脳梗塞は真夏や季節の変わり目に多いという季節性があり、また気温差の激しい日に多いという特徴がある。このような日には水を少し多めに摂ることが予防になる。

・脳梗塞を初めて起こした患者さんに話を聞いてみると、水をあまり飲まなかったという患者さんが多いことに驚かされる。

・『もちろん脳梗塞の最大の原因は、動脈硬化です。また、高齢者には、不整脈を原因として、比較的大きな血栓が心臓から脳へととんでしまう脳梗塞（脳塞栓といいます）も増えています。動脈硬化が強く、もともと血管が詰まりやすい状態や、心臓病をお持ちの方の場合は、残念ながら脳梗塞を起こしやすいのは事実です。

しかし、脳梗塞は、体の内部の状態が悪いだけで起こる病気ではありません。

人間の体は通常、病気を起こさないように働いています。血圧や体温を一定に保つように、自律神経・視床下部系が自動調節していますし、細菌の侵入を防ぐためのさまざまな防御機構や、侵入したときに活発化する免疫機能など、24時間、体は頑張っています。ところが、そこへ外部環境による負荷や刺激が加わり、耐えられなくなると、病気を発症してしまうのです。』

２　天気予報の上手な見方

●知っておきたい気象用語

・晴れの日に多い病気は虫垂炎。

・曇りの日に多い病気はうつ病、ストレス性疾患。

・『患者さんの中には、入院中に微熱が続いていたのに、退院すると平熱に戻ってしまうという方をしばしばお見かけします。血液検査をしても異常はなく、原因不明なのですが、これはひょっとしたら日照時間が関係しているのかもしれません。入院中は、日光をほとんど浴びませんので、副交感神経が優位となり、体温が上がりやすくなります。しかし退院すると、日光を浴びて交感神経が優位となり、体温が平熱に戻るのではないかと思うのです。』

●天気予報はここを見よう！

・気圧が10hPa下がると、海面は約10㎝上昇するが、我々の体に関しても気圧が下がって大気圧の力が緩むと、体はわずかに膨張するため体に何らかの変化が起きても不思議ではない。

第２部　明日の天気が命とり！？

脳卒中と心臓病

３　脳卒中には気温が関係していた！？

●脳卒中も気象病のひとつ

・動脈硬化が進行し、血管が硬くなったために血圧を正常範囲にコントロールする自動調節機能がうまく働かず、冷気に触れたりすると、血圧が過度に上昇することがある。これにより脳の血管が切れたり、脳循環が悪くなって血管が詰まったりして脳卒中を起こす。

●脳梗塞が起こりやすいのはいつ？

・一過性脳虚血発作は脳梗塞の前兆であるため、速やかに病院を受診すべきである。また、脳梗塞の前兆には、数秒から数分間、目の目にシャッターが下りたように真っ暗になるという目の症状（黒内障）もある。「立ちくらみ」などと誤解されやすいが注意が必要であり、その場にしゃがみ込んだり、意識が遠のく感じがしたりすることがほとんど見られないという特徴がある。

●脳血栓は「気温差が大きい」日が危険！

・季節の変わり目で、前日との気温格差や日内の気温較差が10℃以上なる日は、着るものなどに注意て体温調整することが必要ある。

・心房細動などの心臓病をお持ちの高齢者は極端に温度が高い日や低い日に注意が必要ある。

●予防は温度調整と水分補給がポイント

・日頃からこまめに水分補給を心掛ける。

・お茶（玉露、緑茶、紅茶、ウーロン茶）の中には、尿路結石の原因となるシュウ酸が比較的多く含まれている。一方、カテキンは体内の脂肪を分解する効果があるので、食後はお茶、飲水は水が望ましい。なお、麦茶はシュウ酸が少ないと言われている。

４　夏より冬に多い脳出血

●脳出血は突然起こる！

・脳出血は「脳卒中」のひとつ。動脈硬化が本質的な原因と考えられるが、高血圧の既往のある人に多い。

・高血圧以外では、脳動脈静脈奇形、血管腫、脳腫瘍などからの出血や、高齢者に多いアミロイドアンギオパチーという、しばしば認知障害を伴って脳内に微小出血が多発する奇病もある。

・脳出血は脳梗塞と異なり、前兆や一過性の発作がなく、多くは突然発症する。

・『予防としては、普段から血圧を正常範囲内にコントロールすることが最も重要です。具体的には、収縮期血圧（いわゆる「上の血圧」）が140㎜Hg』以下、拡張期血圧（いわゆる「下の血圧」）が90㎜Hg以下という数値がひとつの目安となります。ただ、高齢者の方は、血圧が低すぎると脳循環が悪くなって、めまいなどを起こすこともありますので、あまり下げすぎないほうがよいかもしれません。』

・脳出血の予防には、動脈硬化の進行予防、すなわち生活習慣病（高血圧症、脂質異常症、糖尿病、肥満など）の予防や禁煙、節酒が最も重要である。

●気温の低い朝が危ない！

・脳出血に気をつけるべき気象条件

－気温が低く冷え込む日。

－晩秋、早春、日中の気温較差が大きい日。

－急激な気温変化の後は特に要注意。これは短期間での気温の低下は血中ヘモグロビン値、赤血球数、血圧などを上昇させ、しかも1～2日間継続すると考えられており、これにより血液粘調度の増加や高血圧につながるからである。

－早朝など午前中に発症することが多い。早朝に血圧が上がるという現象（モーニングサージ現象）が原因の一つと考えられている。

●急激な血圧変動を抑える生活習慣を

・問題は血圧の自動調節機能が適切に機能しない血管の柔軟性が低下している高齢者や動脈硬化が進行している人である。

・天気予報の「翌日との気温差および最低低気圧」を忘れずチェックする！

－寒い日は寝床に置いた上着を着て、決して裸足では歩かない。外に新聞を取りに行くときはマフラーを巻く。

－寒い日は無用な外出は控える。特に飲酒後は要注意。

－どうしても寒い日に外出するときは、暖かい格好で、手袋やマフラーは必須。

－入浴前は風呂場を温め、脱衣所も暖めておく。

－血圧は定期的に自宅で測定する。

－冷水で食器洗いや洗車はしない。血圧が過度に上昇することを防ぐ。

・入浴は、入浴前・入浴中・入浴後で血圧は大きく変動するため注意を要する。

５　気温差が危険！？くも膜下出血

●働き盛りは要注意な「くも膜下出血」

・脳は豆腐のように軟らかくて崩れやすい、約60％が脂質でできており、髪の毛よりも細い血管が無数に走行している。

・脳を覆っている3枚の膜（外側から硬膜、くも膜、軟膜）。くも膜と軟膜の間のくも膜下腔という隙間に出血するのがくも膜下出血である。

・くも膜下出血の90％以上が、脳動脈瘤の破裂が原因とされている。頻度は10,000人に1人から3人であり、それほど多い病気ではない。ただし、発病者の半数近くの人が命をおとす恐ろしい病気である。

●寒い日の水仕事が危ない！

・冬空の下での洗車や冷水での洗いものなども注意を要する。これは冷たいという要素に加え、力を入れているということで急激に血圧が上がったことが脳動脈瘤の破裂につながったと考えられる。

・研究によると、4℃の冷水に手を1分間浸しているだけで、収縮期血圧が50㎜Hgも上昇することもある。つまり、普段120㎜Hgの人でも170㎜Hgまで上がってしまうということである。

●くも膜下出血を予防しよう！

・40歳を過ぎた頃から脳動脈瘤の発生率は上昇し、脳ドック受診者全体の数％～6％程度に発見されると言われている。

６．心臓病も気象病です

●心臓病ってどんな病気？

・本書では虚血性心疾患（心筋梗塞と狭心症）について見ていく。

・脳卒中と虚血性心疾患はいずれも動脈硬化が主な原因であるという共通点がある。また、高血圧症の合併が多いというのも共通点である。つまり、動脈硬化と高血圧は悪循環の関係にある。

・生活習慣病や高齢も共通点としてあげられる。

●心筋梗塞と狭心症

・心筋梗塞

－冠動脈が詰まって心筋細胞が壊死してしまう病態。原因のほとんどは動脈硬化である。男性に多く、30代でも発症するが、50代以降に多発する。死亡率は5～30％程度と言われている。

－冷汗を伴う突然の胸痛が特徴だが、違和感のみの場合もあるので注意を要する。その他、息苦しさや手足に力が入らない、めまいや気が遠くなって動けなくなるということもある。なお、これらの症状は15分以上続く。

・狭心症

－冠動脈が細くなって心筋組織への血流が不足し、心筋組織がダメージを受けることによって起こる。

－締めつけられるような胸痛を伴う一連の症候をまとめて狭心症という。

－狭心症は冠動脈の一時的な血流不全によるものなので、通常は、5～15分以内に症状は治まる。

●冬に起こりやすい心臓病

・心筋梗塞は寒い冬に多い。2000年の全国調査では6～9月が最も少なく、12～3月が最も多い。

・人間が冷気に反応するのは恒温動物で、体内の酵素やホルモンを正常に機能させるためである。

－冷気は血管平滑筋を収縮させる。末梢の血流が悪くなり組織を障害すると痛み物質が放出されるとともに、心臓は血流を改善させるため血圧を上げる。

－冷気は皮膚に存在している冷覚受容器によりキャッチされ、中枢神経に伝えられてそれにより交感神経が活性化される。交感神経は末梢の血管を収縮させるので血圧は上がる。

－冷気によって刺激された冷覚受容器は大脳の感覚野へ伝わり、「寒い！」と認識する。さらに大脳の視床下部に伝わって交感神経を活性化する。これによって血圧は上昇する。

・血管が軟らかければ血圧の上昇は少ないが、特に動脈硬化が進行した高齢者では注意しなければならない。

●心臓病はこんな日に気をつけよう

・いくつかの研究で以下のような結果が出ている。

－1日の気温差が9.4℃以上。

－平均気温が15℃未満、または25℃以上。

－平均気圧が1005hPa以下で、平均気温が10℃以下。

－寒冷前線が通過するとき（風向きが北寄りに変わり、気温が急降下する）

第３部　あの身近な症状も！

まさまだある気象病

７　オゾンホールと白内障・皮膚がん

・白内障や皮膚がんの発症には、オゾン層が関係しているため気象病に含めている。

●オゾンホールと白内障・皮膚がんの関係

・白内障は加齢以外に、紫外線や糖尿病、アトピー、喫煙、過度の飲酒、酸化ストレスなどが白内障を加速、進行させる。

・皮膚がんが多いのは白人、国別ではオーストラリアやニュージーランドに多い。しかし日本でも年齢調整罹患率をみると、過去40年で2～5.5へと2倍以上に増加している。

●白内障と皮膚がんの予防法

・白内障の予防に紫外線をブロックするメガネが有効だが、メガネのフレームの形も重要である。ただし、色が濃すぎるレンズの場合、瞳孔が大きくなるために、水晶体は多くの紫外線を吸収してしまうためである。

・喫煙、動脈硬化、生活習慣病の予防も重要である。

・皮膚がんの予防は肌が露出される部分に日焼け止めクリームをこまめに塗ることが効果的である。

・ビタミンCはメラニンの生成を抑制するのでガン予防になる。

８　天気と深い関係の片頭痛

●生活に支障をきたす片頭痛

・片頭痛の患者さんは日本全国に約800万人いると言われている。

・赤ワイン、チーズ、チョコレート、ヨーグルト、アルコール、オリーブオイル、ハム、ソーセージなどの食材の摂りすぎや、翌日の昼頃まで寝るなどの過剰の睡眠など、食事・生活習慣が片頭痛と関係していることが分かってきている。

・女性の場合、母親の遺伝や生理との関連が知られている。

・2001年頃から新薬（トリプタン製剤）が発売され、救世主となっている。

●片頭痛が起こりやすい日をチェックしよう

・片頭痛の主な原因は、ストレス、不眠、空腹、天気の変化、まぶしい日光、食物、生理、疲労、アルコール、寝すぎ、カフェインなどがあげられる。

・季節は春、秋、夏、冬の順に多いとされている。

９　腰痛・関節痛は低湿・低気圧で悪化！

●腰痛・関節痛は体の炎症反応

・『私たちの体内では、炎症反応が無限に繰り返されています。なぜなら人間の体の中には、常に「異物」が存在するからです。「異物」とは、物質も含め、細菌やウィルスなど、人間固有の正常な細胞・組織以外のものを指します。つまり、本人を構成するもの以外のすべてのものです。異物に対し、人間は体内から排除しようと免疫機構が働きます。そのような反応のひとつが炎症反応なのです。

もちろん、小さな炎症反応にすぎなければ、体には何ら症状も起こらず、自覚しないまま終わってしまうでしょう。ただ、炎症が関節やその周囲に及んだときには「関節痛」を引き起こすことになります。』

●低温・低気圧の日に出やすい痛み

・気温が下がると体温を保つために、人間は体内で熱を産生する。すると、カロリーが消費されるため十分な栄養が蓄えられていないと、免疫機能は低下し体内の細菌やウィルスが増殖する。もし、関節や神経の周囲に潜んでいたウィルスなどが増殖すると、関節や神経に炎症反応が波及することになる。

●腰痛・関節痛の対策

・傷害直後は冷やすことが必要であるが、それ以降は保温により血流を高めることが重要である。

・自分自身の痛みと相談しながら少しずつ筋力増強やストレッチを行うことも重要である。

・気象対策は、痛みが起こったときの記録をつけると、気象の変化との関連性が分かるようになるため、保温対策などを取ることができるようになる。

１１　気象が引き起こすアレルギー

●寒暖差アレルギーにも要注意！

・寒暖差アレルギーとは寒暖差を原因として、鼻水、鼻づまりやくしゃみが起きてしまう症状であるが、医学的な病名は「血管運動性鼻炎」といって、正確にはアレルギーではない。

・原因は鼻粘膜にある血管の収縮・拡張を調節する自律神経の失調と考えられている。

新型コロナウィルスが日本で発見されたのは、2020年1月15日でした。「大変なことになったなぁ、まさか、生きてる間にパンデミックに遭遇するとは。。」と思い、なんとなくデータの集計を始めました。それは2020年8月初旬のことでした。

ブログ“スペイン風邪と新型コロナ2”をアップしたのは、翌年2021年1月8日です。この時には、頑張ってこの年の年末までデータを集計しようと考えていたのですが、その年末には、第6波の兆しがあったため、つい、そのまま集計を続けてしまい現在にいたっています。さすがに今回の第7波が沈静化したら終わりにするつもりです。

「mRNAワクチンって平気なのかなー」という疑問はなくはなかったのですが、ワクチンは打つべきだと思っていましたので、安全性など特に気にしてはいませんでした。

そんな中、少し前に知り合いから教えてもらったコロナ情報に不安を感じました。

その記事は以下のものです。

“緊急速報！mRNAで想定外の報告、逆にコロナへの免疫を抑制＆一生の記憶になる可能性有り、特に子供は一旦接種中止して検討を！”　

 『7月10日にドイツの複数の大学研究室グループがmRNAワクチンに関して憂慮すべき論文を発表しました。それはmRNAに限り（アストラゼネカのDNAワクチンでは認めず）繰り返し接種することで新型コロナに対して逆に免疫抑制を起こしてしまうのでは無いか、というショッキングなものです。』

『免疫抑制を起こすIgG4がmRNAに限り顕著に検出されブースターで増幅されたという報告です。全く想定外の重大な結果であり、緊急に検討が必要です。』

私にとって次は4回目の接種ということになりますが、現在普及しているワクチンのオミクロン株に対する効果の低さを考えると、打たない方が良いのかなとも思っています。

そこで、ワクチン接種に対してネガティブな情報に注目したいと考え、今回の本が8月24日と最近発行された本ということもあったため、この本で勉強させて頂くことにしました。

もう一人の著者である、鳥集 徹先生は医療分野のジャーナリストです。

目次（大項目のみ）

はじめに

第一章 コロナワクチンの「正体」

第二章 コロナマネーの深い闇

第三章 マスコミの大罪

第四章 コロナ騒ぎはもうやめろ

おわりに

ブログは、第一章 コロナワクチンの「正体」の一部、特に気になったところを取り上げています。

重症化予防効果への疑義

●血中にウィルスが少ないならば、血中の抗体量はあまり重要なことではない。

ワクチンを打っても排出されるウィルス量は不変

●2021年7月、CDC（米国疾病予防管理センター）が、デルタ株に感染した人は、ワクチン接種者も非接種者も、ほぼ同量のウィルスを排出していると発表した。

●mRNAワクチン

・mRNAはDNAから写し取られた遺伝情報に従い、たんぱく質を合成する。翻訳の役目を終えたmRNAは細胞にとって不要なためすぐに分解される。

・mRNAワクチンはmRNAの機能を利用して免疫反応を引き起こすことを目的としたワクチン。

・新型コロナウィルスワクチンは、スパイクたんぱくの遺伝子をコードしたmRNAを脂質の膜（LNP：脂質ナノ粒子）で包んだ構造となっている。これを注射すると体内の細胞がLNPを取り込み、その中のmRNAが細胞内のたんぱく製造工場であるリボソームに送り込まれる。そして、リボソーム内で設計図が読み取られて、スパイクたんぱくが生み出される。そのスパイクたんぱくに、マクロファージや樹状細胞が反応することで、液性免疫や細胞免疫が誘導される。

変異しやすいことは研究者にとって常識

●細胞性免疫

・細菌やウィルスに感染した細胞やがん細胞などの異常細胞を、抗体を介さずに直接攻撃する免疫反応のこと。樹状細胞が異物を見つける、それを取り込んで分解し、その一部を抗原として提示する。それを認識したヘルパーT細胞（T細胞＝リンパ球の一種）がサイトカイン（免疫細胞から分泌される生理活性物質）を産生して、マクロファージや細胞傷害性T細胞を活性化させ、異常細胞を殺傷または自死（アポトーシス）に追い込む。

抗体ではなく細胞性免疫が「主役」？

●自然免疫

・体内に侵入した細菌・ウィルスや体内で発生した異常細胞をいち早く感知して、排除する免疫反応のこと。好中球、樹状細胞、マクロファージ、NK（ナチュラル・キラー）細胞などがこれに担っている。さまざまな病原体に対して幅広く対応する自然免疫に対し、「液性免疫（抗体の免疫）」や「細胞性免疫」など、病原体を記憶して再侵入したときに直ちに働く免疫反応を「獲得免疫」と呼ぶ。哺乳類など脊椎動物にしかない獲得免疫に比べ、あらゆる昆虫や動物がもっている自然免疫は原始的なものと考えられてきたが、近年ではウィルスや細菌の種類まで認識する高度な能力をもつと再認識されるようになった。

●新型コロナウィルスに対抗する働きは抗体より細胞性免疫ではないか。免疫はウィルスの種類によってレスポンス（反応）が違う。アデノウィルスは抗体の反応が早くすぐに抗体ができる（抗体価が高くなる）。

コロナウィルスの反応はむしろ遅い方である。自然免疫の他に、細胞性免疫と液性免疫（抗体の免疫）があるが、獲得免疫とされる2つの免疫は、均等ではなくどちらかに偏っている。これは「Th1／Th2バランス」といい、Th1が優位になると細胞性免疫が、Th2が優位になると液性免疫が働く。どちらを高めるかは最初に敵が入ってきたときに樹状細胞やサイトカインが決めるが、反応の遅いコロナウィルスは、細胞性免疫、Th1が優位になっていると考えられる。

なぜ「不活化」ではなく「mRNA」だったのか

●液性免疫（抗体の免疫）

・リンパ球の一種であるB細胞が賛成する抗体によって引き起こされる免疫反応。抗体にはウィルスや毒素に結合することで感染力や毒性を失わせる中和作用のほか、病原体に結合してマクロファージや樹状細胞の働きを助ける。補体（抗体や免疫細胞の働きを補完する物質）を活性化して細胞傷害を引き起こすなどの役割がある。

●ネコの伝染性腹膜炎ウィルスはワクチンにより抗体を誘導すると逆効果になる。これはADE（抗体依存性感染増強）が起こるためである。

●ADE（抗体依存性感染増強）

・ウィルス感染やワクチンによって体内にできた抗体が、感染や症状をむしろ促進してしまう現象。同じコロナウィルスの仲間によって引き起こされたSARS（重症急性呼吸症候群）やMERS（中東呼吸器症候群）のワクチンは、このADEの発生がネックとなって開発が断念された。また、熱帯地方で流行するデング熱のワクチンも、接種した子どものほうが重症化率が高くなるおそれがわかり、これを導入したフィリピン政府が2017年に接種を中止した。

ADEは中和作用をもたない抗体が、むしろ感染を手助けする方向に動くことで起こると考えられている。

●不活化ワクチン

・細菌やウィルスから毒性を取り除き、免疫反応を誘導できる成分を取り出してつくられたワクチン。増殖する能力がないので、長期にわたって免疫反応を維持する目的で、複数回投与されることが多い。破傷風、インフルエンザなどで不活化ワクチンが使用されている。

●抗体をつくらせるだけなら不活化ワクチンでよい。コストはかかるが高度な技術は不要である。欧米の製薬会社がmRNAワクチンを選択したのはコロナウィルスの特性を考えたからであろう。コスト面ではmRNAワクチンは人工合成で大量生産が可能なので低コストで生産できる。

●不活化ワクチンは抗体を誘導する傾向が強いので、ADEが起こって逆効果になるおそれがある。

●mRNAワクチンは細胞性免疫も誘導するためmRNAワクチンが選択されたと思われる。

●宮沢：『実は、私たちが動物用のワクチンを開発するときには、抗体が効いているのか、それとも細胞性免疫が効いているのかを、受身免疫という方法で確認するんです。ワクチンを打っていない動物に抗体だけを投与したり、あるいは免疫細胞を投与したりして調べることができます。とくにマウスでは遺伝的条件を備えられるので実験しやすいです。しかし、ヒトでは細胞性免疫が効いているかどうかを調べるのは、コストもかかります。だから、ワクチンの効果を示すのに「抗体が上がっている」という話をするのだと思います。しかし、抗体があまり意味がないとしたら、この抗体で評価すること自体おかしいということになります。』

「抗体」の罠

●中和抗体

・ウィルスや細菌の病原性を失わせる作用のある抗体のこと。新型コロナウィルスの場合、ウィルスのスパイクたんぱくに中和抗体が結合すると、ACE2受容体に接着できなくなり、細胞への感染ができなくなる。ただし、ワクチン接種によって中和抗体ばかりができるわけではなく、かえって感染や重症化を促進するADE抗体も同時にできるおそれがあると指摘されている。

●ADEはウィルスを中和できない抗体が悪さを及ぼすことで起こる。ネコのコロナウィルスに対するワクチンする時もADEをいかに回避するかということが大きな問題であり、いまだに安全で有効なコロナワクチンができない。

●ワクチン接種による重症化の防御は抗体というより、細胞性免疫や自然免疫の可能性も考えられる。

●宮沢：『私は細胞性免疫の誘導だけを考えるなら、2回のワクチンで十分ではないですかと言ってきました。細胞性免疫がウィルスに感染すると、感染細胞を認識してやっつける細胞傷害性T細胞ができます。一度感染すれば、十分な数のウィルス特異的細胞傷害性T細胞ができなます。ウィルスがいなくなると、特異的細胞傷害性T細胞の数は減り、分裂をやめて少し小さくなってリンパ節などに潜みます。これをメモリーT細胞と呼びます。そして、次に感染したときにはすぐに爆発的に増殖して、感染細胞をやっつける細胞に変わります。いったん減っても、感染すればすぐに戻るので対抗できるわけです。なので、よほどのことがない限り2回のワクチン接種で十分なはずです。』

●抗体は減少していくものなので、細胞性免疫をきちんと誘導できていれば、抗体が減ってもあまり気にする必要はない。

●宮沢：『さらに抗体を上げるとADEも起こりかねないので、私たちはすごく怖かった。ネコの伝染性腹膜炎ウィルスは、抗体と結びつくとマクロファージに感染しやすくなるんです。ところが不思議なことに、新型コロナウィルスはマクロファージに感染してもあまり増殖できないようなのです。同じコロナウィルスで系統も近いSARSコロナウィルスやMERSコロナウィルスはマクロファージに感染してADEが起こったのに。そのせいか、新型コロナウィルスでは今のところADEがそんなに問題になっていない。

もし一部の人で新型コロナウィルスが変異して、ワクチンによって産生された抗体によってマクロファージに感染し、ADEを起こすタイプに変われば、その人にとっては逆効果になってしまう。ひとたびそのような変化が起こったらとんでもないことになります。だから抗体を上げるのは博打だから、やめたほうがいいと言ってきた。』

重症化予防効果はあるのか、ないのか

●宮沢：『重症化予防になるかどうかは一概には言えないと思います。ワクチンを打って細胞性免疫の活動を上げれば感染細胞を殺すことができるので、広がらなくすることができるから重症化予防になるでしょう。しかしその一方で、前に言ったように抗体が悪さをする可能性もあるので、差し引きが分からないんです。私がずっと言ってきたのは、たしかに感染予防効果、重症化予防効果は論理的に考えてあるでしょう。しかし、その半面、逆も真なりだよと。どっちが多いのか。それがわからないのです。

（－抗体をあげるといっても、中和抗体ばかりができるわけではなく、ADE（感染増強）抗体もできる可能性がある？－）

そうです。ADE抗体が多ければ免疫細胞へ感染しやすくなるし、増悪させてしまう。一方、細胞性免疫ならいいと私も思いますが、考えようによっては細胞性免疫だって悪く働く可能性がある。なぜかというと、たとえばウィルスが肺に到達して、そこで感染細胞が一気に増えたとしたら、細胞性免疫が肺の細胞を一気に攻撃する。そうすると炎症が広がって、肺が広範囲に傷害を受けてしまう。そういう可能性もあるんです。ですから、細胞性免疫だって絶対善ではないんです。』

mRNAワクチンでなぜ人体に害が起こり得るのか

●スパイクたんぱくを作り出している自分の細胞を、ウィルスに感染した細胞と勘違いして、細胞性免疫を攻撃することを危惧している。

コロナ後遺症とワクチン後遺症の症状が似ている理由

●厚労省は2021年12月、心筋炎を「重大な副反応」と位置付けた。

●スパイクたんぱくが心臓に付着したら、免疫細胞や抗体と補体（抗体や免疫細胞の働きを補完する物質）から攻撃を受けるだろう。それだけでなくLNP（脂質ナノ粒子）が心臓の細胞に取り込まれ、スパイクたんぱくが作られれば、細胞性免疫の攻撃対象になるだろう。

●コロナウィルスによるスパイクたんぱくとワクチン接種によって細胞が作り出すスパイクたんぱくに大きな違いがあるとは考えにくい。もし、コロナの後遺症がスパイクたんぱくによるものだったとしたら、ワクチン接種で同様なことが起こっても不思議はない。

●mRNA由来のスパイクたんぱくが残存して4カ月以上体内を循環しているという論文もある。

・Bansal. S. et al., (2021). Cutting edge: Circulating exosomes with COVID spike protein are induced by BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) vaccination prior to development of antibodies: a novel mechanism for immune activation by mRNA vaccines. J. Immunol. 207: 2405-2410. doi: 10.4049/jimmunol.2100637

●通常はスパイクたんぱくといえども分解されると思うので、体内のどこかでつくり続けているという可能性が高いと思う。

mRNAワクチンは体内でも短時間で分解されるのか？

●シュードウリジン化

・シュードは「偽の」という意味。mRNAは4つの核酸化合物によって構成されている。mRNAワクチンでは、その核酸化合物の一つであるウリジンが、修飾核酸に置き換えられている。それによって、通常は体内に入れるとするに免疫によって破壊されるはずのmRNAが免疫を回避できるようになり、十分なスパイクたんぱくを作れるようになった。

●試験管内の実験においてmRNAが数時間で分解されても、ヒトの体内でも同様なスピードで分解されるかどうかは簡単にはわからない。

●mRNAワクチンは一部をシュードウリジン化している。これによりmRNAは数時間、分解されることなくスパイクたんぱくを作れるようになっている。しかし、数時間で分解できないとなると、それは問題である。

●ワクチンを接種した人がコロナに感染して、それによってずっとコロナのスパイクたんぱくが出ている可能性もある。

接種者は非接種者に比べて1.4倍「帯状疱疹」になりやすい

●イスラエルでは医療保険システムのデータを使って、ワクチンの接種者と非接種者、約884,000人を比較した研究によると、接種者は非接種者に比べて1.4倍帯状疱疹になりやすいというデータが出ている。一時的ではなくかなりの免疫抑制が起きている可能性がある。

”BNT162b2ワクチンの有害事象を調べたイスラエルの大規模研究が注目”　

 『ワクチン群の候補者173万6832人の中から、非接種者と年齢、性別、人種、居住地、社会人口動態条件、併存疾患などの条件がマッチするペアを88万4828組選び出した。年齢の中央値は38歳で、48％が女性だった。非接種者と比較したワクチン群の有害事象のリスク比は、心筋炎3.24（95％信頼区間1.55-12.44）、リンパ節腫脹2.43（2.05-2.78）、虫垂炎1.40（1.02-2.01）、帯状疱疹1.43（1.20-1.73）などだった。』

免疫システムを混乱させている可能性

●宮沢：『mRNAワクチンの接種後に免疫システムの混乱を起こしていないかどうか確認したんだろうかと思って論文などを探すのですが、それを網羅的に調べた研究が見つからないんです。ただし、ワクチンを打った人の免疫細胞の反応が鈍っているという論文はいくつか出ている。それを見ると、免疫システムがおかしくなっても不思議ではありません。

なぜなら、私たちの体の細胞はたんぱく質をつくっています。その設計図は、人間を含む真核生物の場合、細胞の核に収容されているDNAの中にとびとびに書き込まれています。それをくっつけて一つの設計図にして、mRNAに転写してリボソームに送り、そこでたんぱく質をつくります。

そして、普通は必要な量だけつくったら、そのたんぱく質をつくるのをやめるんです。なぜかというと、たんぱく質をつくりすぎると他の細胞に悪影響を及ぼしてしまうから。どんなに毒性が低いたんぱく質でも一つのたんぱく質を大量につくると、細胞が死んでしまうんです。だから、適正な量で止めなきゃいけない。

では、どうやって止めるかというとmRNAをすぐ壊すんです。それでたんぱく質が足りなければ、もう一回、mRNAが出てくる。そのmRNAの寿命も、実はすべて同じではありません。早く壊れるものもあれば、長く残るものもある。それもどこがどう違うのか、今、盛んに研究されていますが完全にはわかっていないんです。

（－mRNAが壊れる時間も、意図的に制御されているんでしょうか－）

詳細はよくわかりませんが、いずれにせよmRNAは基本的には早く壊すんです。ところが今回のワクチンのmRNAは、細胞内のセンサーは認識できず、自然に壊れる時間に比べると残存する時間が圧倒的に長いわけです。また、通常のmRNAの分解機構と異なる方法で分解されます。そんな状態のなかで、体内にあってはならない（あるいは不要の）たんぱく質が大量につくられてしまったらどうなるか。たんぱく合成を早く止めたいんだけど、細胞には止め方がわからない。普通ならDNAから転写されてmRNAを見つけることすらできない。だとしたら、細胞はどうするか。私が細胞だったら、「センサーが足りないんじゃないか」と思うでしょう。だから、センサーの分子を増やそうとする。そうなると思いませんか？

（－思うかもしれません－）

私のセンサーが消えてしまったのではないか、あるいは私のセンサーが壊れてしまったのではないかと勘違いして、混乱するのではないかと思うんです。その混乱が、今、起こっているのではないかと私は思うんです。

（－その可能性はありますね－）

この混乱が一過性だったらいいのですが、比較的長く続く可能性だってある。訓練免疫という言葉がありますよね。免疫システムは経験したことのある外敵のことを覚えていて、2回目、3回目になるほどレスポンスが強くなる。獲得免疫と違って、自然免疫にはそのような記憶はないといわれてきました。しかし、最近の研究では自然免疫にも記憶があるようだと言われ始めています。

自然免疫も、何度も同じ外敵を浴びていたらレスポンスが早くなる。おそらくセンサーが反応しやすくなるのだと思います。そのセンサーを混乱させたら、レスポンスはどうなってしまうのか。たとえばピアノを弾く練習をしてピアノがうまくなったとします。しかし、その後におもちゃのピアノを渡されたら。

（－本物と同じようには弾けないでしょうね－）

そうです。それでおもちゃのピアノばかり弾いていたら、今度は本物のピアノが弾けなくなる。つまり、シュードウリジン化して修飾したmRNAによって免疫が混乱すると、本物のウィルスにうまく反応できなくなることもあり得ると思うのです。

そのような反応を制御しているのが何かというと、今よく言われてるのがエピジェネティックなのだと思います。通常、親の特徴はDNAに書かれた遺伝子を通じて伝わることがある。これがエピジェネティックです。DNAの遺伝子の一部やDNAを取り巻くたんぱく質の化学的性質が変わることによって、どの遺伝子が発言して働くかが変わってくる。最近の研究ではそれが世代を超えて遺伝することもわかってきています。ある世代で起こった遺伝子発現のパターンの変化が次世代に伝わってしまう。これは驚くべきことです。』

感想

パソコンのOS（オペレーティングシステム）は、多くの開発エンジニアが十分な期間をとって、品質安定のためテストを行うものですが、それでも製品が出荷され、何万、何十万、何百万人とユーザが増え、期間も1カ月、半年、1年と経過するなかで、いわゆるバグが見つかり、改善ということを繰り返し、OSとしての完成度は高まります。

今回のコロナワクチンはインフルエンザで採用されている従来の不活化ワクチンではなく、mRNAワクチンなど、新しいメカニズムをもったワクチンになります。その意味では未知の部分が少なくないことは間違いありません。

抗体の数が大きく取り上げられている状況ですが、細胞性免疫や自然免疫の重要性も非常に高いようです。

また、抗体も中和抗体は力強い味方ですが、抗体全体を眺めてみると、味方ばかりではなく、リスクも存在しています。IgG4については特に触れられていませんでしたが、免疫力が落ちるという論文は複数出てきているとのことです。

以上のことから、オミクロン株への防衛機能が乏しい現在のワクチンによる4回目のブースター接種は見送った方が無難かなという気持ちが強くなりました。

『病気がみえる vol.2 循環器』を元に各不整脈の一覧表を作りましたが、最初に心臓に関する基本的なことをまとめたいと思います。

まとめ

不整脈を考える上で知っておくべきことは以下の3つです。

●心臓の電気生理

●不整脈が生じるメカニズム

●薬物の作用機序

”心臓の電気生理”は次の3つが重要です。

●脱分極

●再分極

●不応期

『「電気生理学について深い知識なしに不整脈の治療はできない」というのはおこがましい。しかし、「イオンチャネルについてささやかな知識がなくては、不明脈の治療はできない」というのは正しい。』とのことです。

不整脈治療について、村川先生は次のようなお話をされています。

『「抗不整脈薬の薬理学はどうもわかりにくくて、嫌になる」というのはまともな感覚。なかなか頭の中が整理できない。』

『これまで蓄積された情報を十分マスターしたとしても、未知の要因がたくさん残されている。不整脈の専門家でも「確信はないがとりあえず使ってみる」というパターンが多い。』

『陰性変力作用や催不整脈作用、あるいは薬物代謝の面で使いにくい薬剤を避けるという「消去法の発想」のほうが正直な道だと思う。』

『それなりのクスリはあるが、魔法のクスリはない。』

『不整脈の治療には、とりあえず、「イオンチャネル」と「それ以外」と単純に考えてよい。』

『不整脈についての知識と経験が増すほど、意識的に治療しないという道を選ぶ。』

『頑張りすぎると募穴を掘る。』

『「慎重さと果敢さのバランス」も大事。』

☆自律神経系の影響を受けやすい

●特に洞結節、房室結節は自律神経系の影響を受けやすい。

☆心房細動に関すること

●発作性心房細動はしばしば肺静脈の反復性興奮による。

●多くの抗不整脈薬は陰性変力作用を有するので、心エコーによる心機能の評価なしの投薬には限界がある。心房細動を見たら心エコーは必須。

☆心機能と腎機能が低下している高齢者

●陰性変力作用が少なく、腎排泄でないという条件に加え、潜在的な徐脈性不整脈や催不整脈作用に注意する。

☆アミオダロンとICD（植込み型除細動器）

●アミオダロンは最もパワフルな抗不整脈薬であり、適応を判断することが難しいため、基本的に不整脈薬専門医によって処方される。

●アミオダロンは副作用の点で使い方が面倒だが、重篤な心室不整脈にはほぼこれしか選択肢はない。使うべきときには積極的に使う。ハイリスクなら植込み型除細動器（ICD）が併用される。

Part４　心房期外収縮

２５　変行伝導は大事か？

□期外収縮は心臓のどこからでも生じるので、心房期外収縮（PAC）と接合部期外収縮を厳密に区別できない。そこで、ひとまとめにして上室性期外収縮（SVPC）と呼ぶこともある。

□PACに機能的な脚ブロックが生じるとQRS幅が拡大して、心室期外収縮（PVC）と間違いやすくなる。PACの変更伝導は右脚ブロックが多い。

２６　治療するかどうか、誰が決めるか

Key Point

1）心房期外収縮（PAC）の薬物治療の適応は患者が決める。

２７　使いたい抗不整脈薬と、使ってもいい抗不整脈薬

Key Point

1）心房期外収縮（PAC）にどの抗不整脈薬が有効なのか、確立されたエビデンスはない。

□心房期外収縮（PAC）の治療に選択しやすい経口薬剤は、

●ピルジカイニド（サンリズム）：お勧め度4。『「とりあえずコレで」と使われる。』

●アプリンジン（アスペノン）：お勧め度4。『おとなしい感じがある。』

□使いなれていたり、心エコーなどで心機能を含めた評価が十分に行われていたら使用できるし、効果も期待できるのは、

●ジソピラミド（リスモダン）：お勧め度2。『知名度高いので。』

●シベンゾリン（シベノール）：お勧め度2。『使用経験があるのなら。』

●ピルメノール（ピメノール）：お勧め度2。『PACに試したことはないが、たぶん効く。』

●フレカイニド（タンボコール）：お勧め度3。『著効することあるが、ちょっと大物すぎる。』

□使ってもよいが、それほど効果はないのが、

●ベラパミル（ワソラン）：お勧め度2。『心房細動と似たようなPAC頻発ならレートコントロールとして使う状況はある。』

□有効であっても使わないのは、

●ソタロール（ソタコール）：お勧め度1。『さすがにはばかる。』

●アミオダロン（アンカロン）：お勧め度1。『大砲は使えません。』

Part５　心室期外収縮（PVC）

３３　心室期外収縮（PVC）が“治療対象でない”とはどういう意味か？

Key Point

1）PVCそのものを治療対象として捉えるのではなく、「PVCの波形から心筋障害や病的再分極異常を察する」と考える。

３４　頻発する心室期外収縮（PVC）は心不全を招くか？

□心筋障害とは何かというと、多くは加齢に伴う心室筋の変性。もちろん陳旧性心筋梗塞、拡張型心筋症、高血圧性心筋肥大なども背景になる。

３９　Case：流出路起源の心室期外収縮（PVC）

□2～3日の服用で薬物の効果を評価できる。有効でない薬剤なら1週間を超えて服用させる意味はない。

４０　連発の多い心室期外収縮（PVC）

□β遮断薬やベラパミルが適応となる。約半数、あるいはそれ以上の有効性が期待される。

Part６　発作性上室頻拍（PSVT）

４２　頻拍の呼び方

□心房粗動、心房頻拍、発作性上室頻拍の定義は曖昧さが残り、同じ不整脈でも人によって呼び方が異なることがある。

４３　発作性上室頻拍（PSVT）は2種類と割り切る

Key Point

1）PSVT（発作性上室頻拍）のメカニズムとして、AVRT（房室性回帰性頻拍）とAVNRT（房室結節エントリー性頻拍）の2つを理解する。

Part７　心房粗動

５６　通常型と非通常型

□心房粗動は規則正しい鋸歯状の心房波がみられるものをいう。粗動波ともいう。

□心房細動と心房粗動ともに認めれることは稀でなく、区別が難しい場合も多い。心房細粗動という用語もある。

□上室性の不整脈としてはありふれたもので、器質的心疾患がなくても発生する。加齢や器質的心疾患により頻度は高くなる。

５７　抗不整脈薬で心房粗動を治療できるか？

Key Point

1）心房粗動の薬物治療で最も大事なことは、抗不整脈薬の有用性が低いこと。

□慢性期の心房粗動の治療には高周波によるカテーテルアブレーションが有効。

□急性期でも慢性期でも、無理に洞調律化を狙わないことが心房粗動の薬物治療の原則。とりあえずレートコントロール[リズムは心房細動のままで、心拍数を薬剤でコントロールする]さえできれば、長期にわたって大丈夫。

５８　ダメモトで抗不整脈薬による洞調律化を狙いたいとき

□心房粗動に気の利いた薬物治療がないというのは大事な知識。しいて言えば、Ⅲ群薬のニフェカラントが検討に値する。

Part８　心房細動

５９　忘れられていた肺静脈

□以前は、心房細動（AF）の一部のみが肺静脈起源と思われていたが、器質的心疾患の有無によらず発作性心房細動（PAF）の94％において肺静脈が関与しているという報告もある。

Key Point

1）発作性心房細動はしばしば肺静脈の反復性興奮による。

アブレーションによる肺静脈隔離

□肺静脈は左房開口部から1cm内外に心筋組織を有している。肺静脈と左房との電気的連絡は開口部の全周に及ぶのではなく、数本の線維を経由する。肺静脈の電気的隔離とは、この肺静脈と左房との連絡を断ち切って、肺静脈における反復性興奮が心房へと伝わらないようにすることである。

□カテーテルアブレーションによる肺静脈隔離は、左房と肺静脈をつなぐ筋線維を高周波通電により念入りに遮断する手技として始まった。しかし、複数の肺静脈が頻拍起源となることや、上下の肺静脈の間にも電気的な連絡があることがわかってきた。これらの知見と手技的な簡便さもあって、最近は左房の広範な線状焼灼により遠巻きに肺静脈開口部を隔離する方法を選択する施設が多い。

持続性心房細動と肺静脈との関係は、

□肺静脈以外にも上大静脈や心房のどこかが高頻度の興奮を生じて心房細動を引き起こすことがある。肺静脈とそれ以外の組織の両方にフォーカスが存在することもある。

６０　AFはAFを招く（AF begets AF）

□AF begets AFとは、「心房細動の発生それ自体が次の心房細動出現を促進する」という意味。

Key Point

1）心房細動が持続あるいは頻発するとき、速やかに対処しないとこじれやすい。長期に続いた心房細動は左房の拡大や組織学的な変性を招く。こうした変化は同時に心房細動をいっそう治療抵抗性とする。

６１　基礎疾患のある発作性心房細動（PAF）

□心房細動（AF）は器質的心疾患のない患者にもしばしば出現するが、原因があれば根本から対処する。以下は関連の強さ。

●弁膜症：『心雑音がなくても弁膜症はある。』

●心不全：『心房細動と心不全、どちらが先か簡単にはわからない。』

●洞不全症候群[心臓のペースメーカーの異常で心拍数が低下する病気]：『ありふれている。』

●甲状腺機能亢進症：『わかっているのに見落とす』

●肥大心筋症：『1/4に心房細動ありとか。』

●高血圧心疾患：『これがクセモノ。底に流れている。』

●肺高血圧：『それほど経験はない。』

●虚血性心疾患／急性心筋梗塞

●心膜炎

□多くの抗不整脈薬は陰性変力作用を有するので、心エコーによる心機能の評価なしの投薬には限界がある。心房細動を見たら心エコーは必須。

□急性期を過ぎれば、心筋梗塞では、アミオダロンなど一部の抗不整脈薬を除き、抗不整脈薬の予後改善効果は大きな期待ができないばかりか、ときに予後を悪化させる。急性心筋梗塞による入院後にアミオダロンを処方された患者と無投薬の症例では、短期的も長期的には予後の差は認められていない。

６２　急性心筋梗塞と心房細動

□心筋梗塞では心不全が先行している心房細動が多い。

６５　なぜ抗凝固療法？

□血栓塞栓症の予防は心房細動の治療において大きな位置を占める。血栓は冠動脈のような高圧系では血小板血栓、心房のような低圧系ではフィブリン血栓になる。

□冠動脈内での血栓形成には血管内皮の損傷からvon Willebrand因子の関与する血小板の血管との相互作用を経て、血小板血栓が作られる。

□減速の低下した心房細動の心房では凝固系の活性化が進み、トロンビンの形成からフィブリン形成という一連のカスケードが促進される。

Key Point

1）冠動脈疾患⇒高圧系の血栓（血小板血栓）⇒抗血小板薬

2）心房細動の血栓⇒低圧系の血栓（フィブリン血栓）⇒抗凝固療法（ワーファリン）

□左房の中でも左心耳は、一種の憩室として血液のうっ滞がはなはだしい。拡大した左房では、ことに流速の低下や乱流がからんで血栓が形成されやすい。また、左心耳の内側膜は凹凸が多く、袋状の構造もあった血栓形成には都合が良い。

□フィブリン血栓には凝固因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹは還元型ビタミンKによって活性化される。ワーファリンはビタミンKの還元型への移行を司る還元酵素を阻害し、フィブリン血栓の形成を抑制する。

新しいトロンビン阻害薬

□トロンビン阻害薬という薬剤（ダビガトラン）はワーファリンに代わる新たな抗凝固療法の薬として期待されている。

※ご参考：”似て非なる抗凝固薬　直接トロンビン阻害剤の特徴”

　　　　：”ダビガトラン（直接トロンビン阻害薬）の解説”

７５　顕性WPW症候群（偽性心室頻拍）の心房細動

□WPW症候群[ウォルフ・パーキンソン・ホワイト症候群：心房と心室の間に電気刺激を伝える余分な伝導路（副伝導路）が生まれつきあることで発生する病気]では、若年でも心房細動が出現しやすい。1/3という数値も報告されている。

□WPW症候群に合併した心房細動は偽性心室頻拍と呼ばれ、心房の興奮が副伝導路を介して心室に伝わり心室細胞を起こすこともあるため注意が必要。

Part９　wide QRS tachycardia

９１　器質的心疾患を背景にしたVT

□VT（心室頻拍）の基質となる心疾患は、おおむね陳旧性心筋梗塞である。

□陳旧性心筋梗塞（OMI）の心室頻拍は突然死を生じるが、薬物治療には限界があり、ICD（植込み型除細動器）の出番が多い。

□これまでの大規模臨床試験や周囲の専門家からの示唆に基づいたルールは、

●Ⅰa群薬とⅠc群薬は予後を悪化させる。ことに心機能障害や虚血性心疾患を有する患者では断定的である。

●Ⅰb群薬については知見が乏しい。しかし、陳旧性心筋梗塞の患者に不整脈薬の有無を考慮せずにメキシチールを投与した研究では、心室性期外収縮（PVC）数は減少傾向を示したものの、死亡率は高めになっていた。

●慢性期は原則としてアミオダロンで治療する。

●β遮断薬やレニン-アンジオテンシン系に作用する薬剤を併用している方が予後が良い。禁忌でなければ使う。

９２　経口アミオダロンを陳旧性心筋梗塞や不整脈原性右室心筋症のVT／VFに使う

□アミオダロンは基本的に不整脈薬専門医によって処方される。適応を判断することが難しい。

□アミオダロンの副作用[吐き気、肺機能障害、甲状腺機能異常、角膜色素沈着、視覚障害など]は、多めに投与すればしばしば出現する。

□甲状腺と肺への副作用を考慮して、アミオダロンを使用する前に甲状腺ホルモンと一酸化炭素拡散能（DLco）を測定する。肺の間質性変化はCTで確認する。

□アミオダロンは効果が出てくるまで時間がかかる。

□アミオダロンにはβ遮断薬作用があるが、心不全があればカルベジロールの併用が行われる可能性が高い。

□抗不整脈薬の効果は確実性が低いため、ICD装着したうえで作動頻度を下げるためにアミオダロンを併用する。

Part１１　洞不全症候群

９９　徐脈と頻脈のウラに薬あり

□徐脈や頻脈は薬剤によって起こることも稀ではない。気管支拡張薬などの交感神経活動を刺激するものは分かりやすいが、閉塞性動脈硬化症や脳梗塞などの治療薬のシロスタゾール（プレタール）でも洞頻脈を生じる。

□抗うつ薬による頻脈も多い。

□薬剤性徐脈

●β遮断薬やベラパミルの投与量、服用のあやまり、患者自身の刺激伝導系の障害や薬物代謝機能の低下による徐脈。

●徐脈を生じるリスクのある薬剤であることを認識せず、徐脈基質を有する患者に投与された場合。

□日常臨床では、β遮断薬、非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬（ジルチアゼムとベラパミル）、ジギタリスによる徐脈が多い。これらの薬剤を併用したときには、その頻度も高くなる。

Part３　抗不整脈薬のアウトライン

１１　抗不整脈とはつまり何か？

□「抗不整脈薬の薬理学はどうもわかりにくくて、嫌になる」というのはまともな感覚。なかなか頭の中が整理できない。

□抗不整脈薬とはNa⁺チャネル遮断作用を中心において、これにおまけの性質がプラスされていると考えればよい。

Key Point

1）抗不整脈薬＝Na⁺チャネル遮断作用＋α

□Na⁺チャネルは心筋伝導をつかさどる。ほとんどの抗不整脈薬が心筋の伝導を抑制する。

□Na⁺チャネル遮断作用以外のプラスアルファの性質には、主なものとして3種類ある。

●K⁺電流遮断作用（APD延長）

●カルシウム拮抗作用

●β遮断作用

□これらの3つの作用は伝導を抑える点ではNa⁺チャネル遮断作用と似ている。K⁺チャネル遮断作用はAPD[活動電位持続時間]長くして、不応期も延長するので、興奮を受け入れられるようになる時間が遅くなる。

□カルシウム拮抗作用はCa²⁺電流に依存した領域での伝導性を低くする。例えば洞結節と心房間、および房室結節。

□β遮断作用は交感神経活動に依存したチャネルをブロックして心筋の伝導性を落とす。房室結節などCa²⁺電流に依存した心筋は、健康な心臓に比べて自律神経への依存性が高い。

□Na⁺チャネル遮断作用以外も伝導を邪魔して頻拍を治療する。

Key Point

1）Na⁺チャネル遮断作用も付随的な作用も、伝導性を修飾して抗不整脈薬効果を発揮する。

１２　抗不整脈の分類：Vaughan-Williams分類はまだ生きている

□抗不整脈薬の分類としては、Vaughan-Williams（ボーン-ウィリアムス）の分類が基本。

□これはNa⁺チャネル遮断作用とAPD（活動電位持続時間）への作用の2点に注目した分類である。また、APDの延長はほとんどがK⁺チャネル遮断作用による。

●Na⁺チャネルの遮断……伝導の抑制

●K⁺電流の抑制……APDの延長≒不応期の延長

□APDの延長は心筋の不応期（興奮した後に興奮性が失われる時間、つまり刺激への反応性が低下している期間）の延長をもたらす。

□基本的にNa⁺チャネル遮断薬は、Vaughan-Williams分類ではⅠ群薬に入り、他の電流との兼ね合いからⅠa、Ⅰb、Ⅰcのサブタイプに分かれる。

□多くの新薬が加わったため、1990年より電気生理学的な新知見を盛り込んだ新しい分類、薬剤の性質を詳細に列挙した、Sicilian Gambitの分類が提唱された。

こちらは『病気がみえる vol.2 循環器』の表ですが、”Vaughan-Williams分類”と”Sicilian Gambit分類”の対比ができてとても親切な表です。これを見て分かったことを整理します。

1.村川先生の教え（不整脈薬は”イオンチャネル”と”それ以外”に分ける）に従うと、

1a）イオンチャンネル遮断薬は3種類ある。Na⁺チャネル（Ⅰx群薬）、Ca²⁺チャネル（Ⅳ群薬）、K⁺チャネル（Ⅲ群薬）である。

1b）いずれの遮断薬も遮断作用には、”高”、”中等”、”低”という違いを有する。

2a）Na⁺チャネル遮断薬は、結合・解離の速さに関しては、”速”・”中等”・”遅”に分けられる。

2b）Na⁺チャネル遮断薬は、”活性化チャネル”を狙ったものと”不活性化チャネル”を狙った物に分けられる。

3a）村川先生の”それ以外”に該当する薬は、”受容体”にはたらきかけるものであり、最も多いのはβ受容体をターゲットするもの（β遮断薬）であるが、β以外には、α受容体、M₂[ムスカリン]受容体、A₁[アドレナリン]受容体がある。

3b）受容体以外には、”ポンプ”（Na⁺、K⁺、ATPase）と”作動薬（刺激作用）”がある。

１３　たくさんあるⅠ群薬：どこが

□Ⅰ群薬について、以下の3点について少し知っておきたい。

●活性化チャネルブロッカーと不活性化チャネルブロッカー

●Na⁺チャネルとの結合・解離の速さの差

●Na⁺チャネル以外のイオンチャネルへの作用

□Cast study[心筋梗塞発症後の無症候性あるいは軽い症候性の心室期外収縮、非持続性心室頻拍症例において、抗不整脈薬治療によって不整脈を抑制することが、抗不整脈薬治療によって不整脈死を低下させるか否かを検討する]で、心筋梗塞後にⅠ群薬を使うと予後が示された。拡張型心筋症や中等度以上の弁膜症でも、それなりの心筋障害があればⅠ群薬はマイナスになると思われている。

Key Point

1）器質的背景があるときにⅠ群薬を使うと予後を悪化させかねない。積極的に用いられなくなった。

□Ⅰ群薬の使い方で最初に覚えることは、リドカインとメキシレチンは心室の不整脈にのみ有効で、これ以外のⅠ群薬は上室性不整脈と心室不整脈の両方に有効性が期待されるということ。

Ⅰ群薬の使いどき

□Ⅰ群薬を使う状況として多いのは

●一部の症状の強い期外収縮

●発作性心房細動（PAF）で洞調律を狙うとき

●発作性上室頻拍

□Ⅰ群薬は一般的に、期外収縮30％、発作性心房細動15％、発作性上室頻拍20％。

１４　チャネルに統合するタイミング：活性化チャネルブロッカーと不活性チャネルブロッカー

□Ⅰ群薬は活性化状態のチャネルと不活性化状態のチャネルへの親和性の差によって、活性化チャネルブロッカーと不活性化チャネルブロッカーに分けられる。

□活性化したチャネルはあっという間に不活性化状態になる。

□Na⁺チャネルが開くのは膜電位がちょっと浅く（-90mVから-70mVに）なったときに開口するゲートがあるからだ。このゲートは開いた後（活性化）はパッと閉じることができないので、別な位置にもう一つゲートを準備して、そこで素早く蓋をする（ここが不活性化）。どうしてこうなっているかというと、ごく短時間に大量のNa⁺を取り込みたいが、際限なくNa⁺が細胞内に流れ込まないようにしたいという理由による。開くゲートと蓋をするゲートの分業にすることでメリハリが生まれる。

□Ⅰa群薬は活性化チャネルブロッカーであり、おもに活性化状態のNa⁺チャネルに結合する。

□Na⁺チャネルと結合するタイミングにはどんな意味があるのか。

●心房は心室よりAPDが短い。そのため、心房では不活性化チャネルブロッカー（リドカイン、メキシレチン、アプリジン）がチャネルと結合できる時間は短い。つまり、不活性化チャネルブロッカーはAPDが短い心房には作用しにくい。これに対し、活性化チャネルブロッカーは心房、心室いずれにもNa⁺チャネルを有効にブロックできるので、両方の不整脈に対しても効果を現しやすい。

Key Point

1）不活性化チャネルブロッカーは心房の不整脈に効きにくいが、活性化チャネルブロッカーは心房・心室いずれの不整脈にも有効というのが基本。

１５　さっぱり系としつこい系、粘り強さが違う：Na⁺チャネルとの結合・解離

□Na⁺チャネルとの結合と解離の速さも薬剤を分類する要素になるⅠa群薬はⅠb群薬に比べ結合がゆっくりしており、離れるのも遅い。

●「スッポンみたいに噛み付いたら放さない」のか、「とりあえず噛み付いてもすぐに放す」のか……という差。

□Na⁺チャネル遮断後の回復時定数は0.19秒のリドカインと43.0秒のジソプラミドでは約20倍もの差がある。

□結合・解離が遅い薬剤では洞調律[洞結節で発生した興奮が刺激伝導系を介して心臓全体に正しく伝わっている状態]でも興奮伝播は抑制されるのでQRS幅は拡大する。一方、結合・解離が速い薬剤では洞調律下のQRS幅は正常のままである。

Key Point

1）Na⁺チャネルとの結合・解離が遅い薬剤では洞調律でもQRS幅が広がる。

□不活性化チャネルブロッカーは心房には作用しにくい。しかし、リドカインやメキシレチンよりも結合・解離が遅いアプリジン（中間型）は、心房細動の治療薬として使える。不整脈薬の特徴である遮断作用の強さと、結合・解離の速さの組み合わせにより、それぞれの薬剤の作用は微妙に異なる。

１６　ここから始まったⅠ群薬の古典派：Ⅰa群薬

□Ⅰa群薬はAPD（活動電位持続時間）を延長するものだが、これは主にⅠa群薬がK⁺チャネルを少し遮断することによる。

□K⁺チャネルには、膜電位への依存性、開口を促す物質の差異、あるいは不活性化の時間経過などに基づいて、いろいろなタイプがある。それぞれの薬剤が作用するK⁺チャネルは多彩だが、ターゲットになるのはIkr電流（遅延整流K⁺電流のうち速い成分）である。

□抗不整脈薬といえば、かつてはⅠa群しかなかった。まずは、キニジンとプロカインアミドが世に出て、1980年あたりからジソピラミド、シベンゾリン、ピルメノールなどが登場した。（現在、キニジンと経口のプロカインアミドの使命は終わった。キニジンは“キニジン失神”と呼ばれる副作用がある。一方、静注のプロカインアミド[アミサリン]は使いやすく、今後も使われ続ける）

□実際の使用頻度も考慮しながら薬剤を列挙すると次のようになる。

●使える経口薬：ジソピラミド、シベンゾリン、ピルメノール

●使える静注薬：プロカインアミド、ジソピラミド、シベンゾリン

Ⅰa群薬の個性と使い分け

□ジソピラミド（リスモダン）

●代表的なⅠ群薬。本当に使える抗不整脈薬としては最初のもの。300㎎/日の常用量を超えて使うことは勧めない。

●陰性変力作用[心筋の収縮力を下げる作用]と催不整脈作用[薬による不整脈の増悪や新たな不整脈の発生]はちゃんとある。薬理面ではそれなりにハードな薬剤だが、使用経験が長いのでまだ使われている。

●抗コリン作用は強い。尿閉も生じる。

□シベンゾリン（シベノール）

●不整脈専門医は比較的好んで使う。ジソピラミドとどこが違うのか決定的な差はピンとこない。

●陰性変力作用と催不整脈作用もジソピラミドと似ている。

●抗コリン作用はやや弱い。抗コリン作用のメカニズムは、ジソピラミドはムスカリン受容体を刺激するが、シベンゾリンはIKAchを抑制する。

□ピルメノール（ピメノール）

●かなり優れた薬剤だが、使用されることが少ない。今も昔も抗不整脈薬は製薬会社にとっては、あまり儲かるものではない。

□ジソピラミド、シベンゾリン、ピルメノールにはいずれも抗コリン作用がある。ただし、抗コリン作用を発揮するメカニズムは同じではないし、その強さも異なる。

１７　Ⅰ群薬のマイルドタイプ：Ⅰb群薬

□Ⅰb群薬はリドカイン（キシロカイン）、メキシレチン（メキシチール）のほかにアプリンジン（アスペノン）も含まれる。いずれも不活性化チャネルブロッカー（おもに不活性化チャネルをブロックするが、活性化状態のチャネルにもいくらか結合する）であるが、結合・解離の時定数が長いアプリンジンだけは例外的に心房筋への効果を有する。

Key Point

1）Ⅰb群薬でもアプリンジンのみは心房の不整脈に有効。

□アプリンジンは使いやすく有用な不整脈薬である。

□Ⅰb群薬はNa⁺チャネル遮断作用に加えて、APDを短縮するという性格をもつ。

□Ⅰb群薬は催不整脈作用によるtorsades de pointes[トルサード・ド・ポアント：心室性頻拍の一種。心臓のポンプ機能を著しく低下させ、アダムスストークス発作や心室粗細動へ移行し突然死を招くことがある予後不良の不整脈である]は起きにくい。

□リドカインとメキシレチンは、有効性や副作用の面で違いを明確にすることは困難で使い分けのが難しい。

１８　ホントは使いやすい：Ⅰc群薬

□Ⅰc群薬としてフレカイニド、プロパフェノン、ピルジカイニドはNa⁺チャネルとの結合・解離は緩徐であり、作用も強い。

□すべて活性化チャネルブロッカーであり、心房と心室のいずれの不整脈にも有効。

□Ⅰc群薬はAPDの変化はほとんどない。

□フレカイニドはK⁺チャネルへの影響を有するが、ピルジカイニドは純粋なNa⁺チャネルの遮断薬である。プロパフェノンはβ遮断作用をもつことが特徴。

Ⅰc群薬の個性と使い分け

□ピルジカイニド（サンリズム）

●純粋なNa⁺チャネル遮断薬。シンプルさが売り物。使いやすい。

●普通の量であれば安心して使える薬、ただし、腎不全、心不全でないという条件つき。

●半減期が4時間程度と短いので、1日3回では手薄になる時間帯が出てくる。

●陰性変力作用はあるが比較的マイルドと考えられている。

●ほぼ100％腎排泄なので、腎機能低下があれば使わない。

●循環器を専門としない医師にとって第1選択にしやすい薬だが、血中濃度が高くなれば心室粗動が生じることがあるので、常用量で使う。

□プロパフェノン（プロノン）

●β遮断作用をもつ。わざわざβ遮断薬を併用するほどではないが、ちょっと房室伝導を抑えたいときなどに意識して選択できる。β遮断作用はあまり強くない。

●欧米ではかなり普及しており、論文も多い。

□フレカイニド（タンボコール）

●有効性が高い。心房細動に使われる。

●半減期が11時間と長い。

１９　脇役なのに出番は多い：Ⅱ群薬（β遮断薬[β受容体のみを遮断する薬]）

□β遮断薬は第Ⅱ群に属し、対象となるのは交感神経活動が関与する不整脈。

□β遮断薬は不整脈治療において主役ではないがよく頻繁に使われる影の実力者。使用例は次の通り。

●カテコラミンや交感神経依存型の不整脈、例えば運動誘発型VT（心室頻拍）や先天性QT延長症候群のtorsades de pointes抑制を目的とした本格的な使い方。

●器質的な背景が明らかでない洞頻脈[心臓の脈が速い状態]の症状緩和のために使用。

●神経調節性失神で洞停止[洞結節が一時的に活動を停止する現象、数分間にわたるような停止になるとめまいや失神をきたすことがある]を予防。 

●房室伝導を抑制して心房細動や心房粗動の心室レートをコントロールする。

□陳旧性心筋梗塞のVT(心室頻拍)や心不全がらみの心室細動の予防にもβ遮断薬は有効である。これは心不全の緩和を介した不整脈の治療になる。

□β遮断薬は心筋細胞のカルシウムハンドリングを改善し、心不全の進行を抑える。これは遅延後脱分極に伴う心室不整脈を抑制することになり、重篤な不整脈を生じにくくする。β遮断薬は生命に関わる不整脈を治療できる。

Ⅱ群薬の個性と使い分け

□使用目的によって投与回数の異なるものを使う。

●頓用あるいは継続治療でも、導入時にはプロプラノロール（インデラル）が使いやすい。早く効いて、早く消える。

●1日2回投与の抗不整脈薬と併用する場合や、覚醒時にきちんと効果を維持したいなら、セロケンのような1日2回投与のものが使いやすい。

●高血圧治療も兼ねてなら、ビソプロロール（メインテート）やアテノロール（テノーミン）が使われる。

□メインテートは脂溶性でじんわり身体にしみこんでくる。血中濃度が低いときでも、それなりの薬効が維持できる。

□器質的背景がないなら、どのβ遮断薬でもよいが、陳旧性心筋梗塞や心不全があれば、メインテートかアーチストを使った方がよい。

２０　なんといっても最後はコレ：Ⅲ群薬

□Ⅲ群はK⁺チャネルの抑制によるAPD延長が主な作用である。

個性派ぞろいのⅢ群薬の使い分け

□国内

●経口と静注のアミオダロン（アンカロン）

●経口のソタロール（ソタコール）

●静注の塩酸ニフェカラント（シンビット）

□国産のニフェカラントは重症心室不整脈のコントロールに活躍してきた。

□アミオダロンは抗不整脈薬のなかでも、かなり特異な薬剤

●APD延長に働くK⁺チャネルの遮断作用のみならず、Na⁺チャネル、Ca²⁺チャネル、β受容体の遮断作用も備えている。

●アミオダロンはdirty drugと呼ばれている。

●Ⅰ群抗不整脈薬が無効の重篤な心室不整脈に対しても明らかに効果を発揮するし、予後改善効果も確立されている。

●ソタロールは「K⁺チャネル遮断作用＋β遮断作用」をもつ。

●Ⅲ群薬は不整脈診療に経験のある医師によって用いられる。

２１　兄弟じゃないのに：Ⅳ群薬

□カルシウム拮抗薬のうち心筋の伝導を抑制するベラパミル（ワソラン）とジルチアゼム（ヘルベッサー）などがⅣ群に属する。また、少し特徴の違うタイプとしてべプリジル（ベプリコール）がある。

□べプリジルは抗不整脈薬という性格を前面に押し出しており、Na⁺チャネル遮断作用やK⁺電流への影響もあることから、Ⅰ群薬かⅢ群薬と呼んでもおかしくない。

□Ca²⁺チャネルを経由したカルシウムの細胞内への流入は、心筋の収縮機転のひきがねとなる。また、心臓の構成要素のうち比較的遅い伝導を示す部位（例えば房室接合部の一部）において、Na⁺チャネルに代わって伝導の主体を担う。この性質のため、房室接合部やそれに似た伝導特性をもつ心筋が不整脈の発生と維持に含まれているとき、抗不整脈効果をもたない。

□同じカルシウム拮抗作用をもつ薬剤でも、ジヒドロピリジン系（ニフェジピンなど）は抗不整脈効果をもたない。この違いは、それぞれのカルシウム拮抗薬が作用するチャネル部位、それに応じた臓器（血管か心筋か）選択性とともに、使用依存性の程度による。

Ⅳ群の使い分け

●ベラパミルとジルチアゼムは房室伝導の抑制が主体

●べプリジルはⅠ群薬と似た使い方をする。

２２　何も起きないわけがない：副作用

□抗不整脈薬に特徴的な副作用は大きく2つに大別される。

●心機能に対する副作用

●催不整脈作用[薬による不整脈の増悪や新たな不整脈の発生]

□抗不整脈薬の多くは陰性変力作用[心筋の収縮力を下げる作用]をもつため、心不全を誘発もしくは増悪させる可能性がある。Na⁺チャネルとCa²⁺チャネルを介するイオンの流入が心収縮の重要な機転であることから、心収縮力の低下傾向は回避し難い副作用である。

Key Point

1）同じ薬に属していても、陰性変力作用の強さは異なる。

□副作用は薬剤独自のチャネル選択性や、β遮断作用の有無によるところが大きいが、臨床用量の設定も影響している。

□催不整脈作用とは、新たな不整脈薬の出現を招いたり、既存の不整脈の頻度や重症度を増悪させたりすることに加え、刺激伝導系の抑制による徐拍化も含まれる。

□torsades de pointesのような多形性心室頻拍は致死的となり、Ⅰa群薬とⅢ群薬とⅣ群のべプリジルが原因薬物となる。K⁺チャネル遮断による再分極遅延は後脱分極と呼ばれるあらたな脱分極を招き、これが不整脈源となって、torsades de pointesを出現させる。

□ジソピラミドやシベンゾリンは低血糖という独特な副作用を有する。

Key Point：

1）ジソピラミド、シベンゾリンの低血糖！

□低血糖はK⁺チャネル（ATP感受性K⁺チャネル）の遮断が膵臓のインスリン分泌を促進することによって生じる。

□Ⅰa群薬は中枢神経系への作用（ふらつきや複視）を生じることがあるが、患者自身は気がづかず、ちょっと変だなという程度なことが多い。

□抗コリン作用をもつジソピラミドでは、口渇や男性の排尿障害がたまにみられる。これははじめから予想して投薬する。

２３　torsades de pointes が起きたら

※トルサード・ド・ポアント：心室性頻拍の一種。心臓のポンプ機能を著しく低下させ、アダムスストークス発作や心室粗細動へ移行し突然死を招くことがある予後不良の不整脈である。

□APD持続作用を有するⅠa群薬やⅢ群薬を投与中の患者に、著明なQT[心室の興奮の始まりから消退するまでの時間]延長とtorsades de pointesが出現することがある。

□Ⅰa群薬とⅢ群薬による催不整脈作用は用量依存性ではあるが、過量であることは必須条件ではない。むしろ、torsades de pointesに対し特にリスクの高い患者が存在する。以下がそのリスク要因。

●高齢

●女性

●徐拍

●器質的心疾患や電解質異常

●腎機能や肝機能の低下など、血中濃度[血液中に含まれる薬の量]が上昇しやすい状況

Key Point

1）高齢女性ではQT延長作用のある薬剤の投与は避ける。

□抗不整脈薬でQT延長とtorsades de pointesが認められた場合

●薬剤の中止……QT延長作用のあるすべての薬剤

●電解質異常など増悪因子の改善

●徐脈が背景にあれば、一時的ペーシング[小さな電気パルスを発出して心収縮を生みだすこと]

●リドカイン（50～100㎎）

●マグネゾール（2ｇを2分で投与）

□『なお、薬剤の血中濃度を測っても解釈が難しい。個人的には利用していない。催不整脈作用は血中濃度により避けられるものではない。きわどい症例に抗不整脈薬を投与しないとか、常用量を超えて使わないなど、危険に近づかないという姿勢を勧める。』

２４　治療薬を選ぶ発想

□『抗不整脈薬の薬理作用を懸命に勉強しても、どの抗不整脈薬がベストな選択なのか判断は難しい。抗不整脈薬の薬理作用が明らかとなっていても、心房細動や心室頻拍では「どうして薬が不整脈を止めるのかというメカニズム」はどうも見えてこない。』

□『これまで蓄積された情報を十分マスターしたとしても、未知の要因がたくさん残されている。不整脈の専門家でも「確信はないがとりあえず使ってみる」というパターンが多い。』

□『陰性変力作用や催不整脈作用、あるいは薬物代謝の面で使いにくい薬剤を避けるという「消去法の発想」のほうが正直な道だと思う。』

Key Point

1）病態と薬理を深く理解して確実な成功率……これは虚構。

2）使いにくい薬剤を除外して無理のない選択……手が届く。

□心機能と腎機能が低下している高齢者で考慮するのは、

●陰性変力作用が少なく、腎排泄でないという条件に加え、潜在的な徐脈性不整脈や催不整脈作用に注意。

□若年で心機能も肝・腎機能も問題がないのなら、選択の幅は広くなる。最小限必要な知識は、

●陰性変力作用の有無……Ⅰb群のアプリンジンとⅠc群のピルジカイニドは陰性変力作用が少ない。

●代謝経路……ピルジカイニドが腎排泄。

●催不整脈作用の多寡……Ⅰb群のアプリンジンとⅠc群薬にはQT延長に伴う催不整脈作用はない。

●注意すべき副作用……ジソピラミドとシベンゾリンの低血糖、アプリンジンの肝障害。

先日、ICD（植込み型除細動器）を装着されている患者さまが来院されました。主訴は左肩の強い肩こりです。心疾患がある場合、左の肩や腕（特に内側、小指側）に関連痛が出る場合もあります。最新のICDは100ｇもないようですが、ICDの重さが肩周辺のファシア（筋膜）を下方に引っぱり、緊張を高めているということも十分に考えられると思います。いずれにしても右肩に比べ左肩に重い症状が出ることは不思議ではありません。

また、患者さまは”心室頻拍”という不整脈のため、アミオダロンという強い不整脈の薬を服用されています。以前、“期外収縮”や“心房細動”については勉強したことがあったのですが［ブログ：“不整脈(心房細動)”］、心房細動に関しては、血栓塞栓症に注意する必要はあるものの、この2つの不整脈は一般的には深刻な不整脈ではないとされています。

一方、“心室頻拍”は特に注意しなければならない不整脈の一つです。そして、アミオダロンなど不整脈の薬についての知識は、ほぼゼロに等しい状態でした。そこで、今回あらためて不整脈とその薬について勉強することにしました。

購入した本は、村川裕二先生の『不整脈治療薬ファイル　抗不整脈治療のセンスを身につける』という本です。実は、この本は第2版が既に出版されているのですが、節約のため初版（2010年）を買いました。ということで、2020年に発行された最新の第2版ではないのでご注意ください。

なお、内容はとても高度で詳細なものでしたが、村川先生の独特な言い回しのおかげで、敷居が低くなり、何となく親しみを感じられたのは良かったと思います。

ブログは目次の黒字部分ですが、「Part２ 基礎」、「Part３ 抗不整脈薬のアウトライン」が中心です。勉強モードのため大変細かく長くなったため4つに分けました。なお、4つめのブログには『病気がみえる Vol.2 循環器』の内容を元に作った不整脈の一覧表を載せました。

不整脈は脈拍の乱れ、それはポンプである心臓の拍動の乱れです。そこで、最初に心臓の拍動、収縮のメカニズムを調べました。

不整脈の薬は心臓の拍動を整えることになるので、構造と収縮のメカニズムから考えると、洞結節、房室結節の働きと、Na⁺、Ca²⁺、K⁺に注目することが重要だと思います。

Part１　総論

１　最初から「まとめ」

２　プラスアルファの知識とは何か？

Part２　基礎

３　心筋の活動電位を復習する

４　ちょっとイオンチャネルをかじる

５　いろいろあるK⁺チャネル

６　洞結節は自分で動く

７　房室結節は箱根の関所

８　房室結節を抑える薬

９　triggered activityとEADとDAD

１０　リエントリー：興奮がまわるということ

Part３　抗不整脈薬のアウトライン

１１　抗不整脈とはつまり何か？

１２　抗不整脈の分類：Vaughan-Williams分類はまだ生きている

１３　たくさんあるⅠ群薬：どこが

１４　チャネルに統合するタイミング：活性化チャネルブロッカーと不活性チャネルブロッカー

１５　さっぱり系としつこい系、粘り強さが違う：Na⁺チャネルとの結合・解離

１６　ここから始まったⅠ群薬の古典派：Ⅰa群薬

１７　Ⅰ群薬のマイルドタイプ：Ⅰb群薬

１８　ホントは使いやすい：Ⅰc群薬

１９　脇役なのに出番は多い：Ⅱ群薬（β遮断薬）

２０　なんといっても最後はコレ：Ⅲ群薬

２１　兄弟じゃないのに：Ⅳ群薬

２２　何も起きないわけがない：副作用

２３　torsades de pointes が起きたら

２４　治療薬を選ぶ発想

Part４　心房期外収縮

２５　変行伝導は大事か？

２６　治療するかどうか、誰が決めるか

２７　使いたい抗不整脈薬と、使ってもいい抗不整脈薬

２８　Case1：訴えの多い中年女性

２９　Case2：ちょっとした僧帽弁閉鎖不全がある

３０　Case3：blocked PAC

３１　いろいろなP派：多源性心房期外収縮

３２　Case4：顕性WPW症候群でshort runを繰り返す

Part５　心室期外収縮

３３　PVCが“治療対象でない”とはどういう意味か？

３４　頻発するPVCは心不全を招くか？

３５　子供のPVCはなぜ怖いか？

３６　CAST studyは爆弾

３７　Lownの分類を使うか？

３８　どの抗不整脈薬を使うか？

３９　Case：流出路起源のPVC

４０　連発の多いPVC

４１　急性心筋梗塞のリドカイン

Part６　発作性上室頻拍

４２　頻拍の呼び方

４３　PSVTは2種類と割り切る

４４　AVNRTの速伝導路と遅伝導路

４５　AVNRTはどう回るのか？

４６　long RP’ tachycardiaがわかると何が得か？

４７　WPW症候群とAVRT

４８　WPW症候群につきものの頻拍

４９　WPW症候群-偽性心室頻拍なのにカテーテルアブレーションを拒否されたら

５０　すぐ止めたいとき

５１　ATP製剤で止める

５２　WPW症候群のPSVTをアミサリンで止める

５３　WPW症候群のPSVTをリスモダンPやIc群で止める

５４　顕性WPW症候群の慢性期

５５　顕性WPW症候群以外はワンパターンですむ

Part７　心房粗動

５６　通常型と非通常型

５７　抗不整脈薬で心房細動を治療できるか？

５８　ダメモトで抗不整脈薬による洞調律化を狙いたいとき

Part８　心房細動

５９　忘れられていた肺静脈

６０　AFはAFを招く（AF begets AF）

６１　基礎疾患のある発作性心房細動（PAF）

６２　急性心筋梗塞と心房細動

６３　AFFIRM study：洞調律化群 vs. レートコントロール群

６４　心不全の心房細動

６５　なぜ抗凝固療法？

６６　CHADS2スコアは使いやすい

６７　どの薬剤を使うか？―具体的に

６８　静注抗不整脈薬によるAFの停止は意味があるか？

６９　レートコントロールは十分か？

７０　レニン-アンジオテンシン系抑制薬の役割

７１　Case1：持続の短いPAF

７２　Case2：はじめての発作

７３　Case3：半日近く続いている動悸

７４　Case4：1日ほど続いているAFを静注抗不整脈薬で止めたいとき

７５　顕性WPW症候群（偽性心室頻拍）の心房細動

７６　Case5：経口サンリズムによる停止

７７　Case6：弁膜症がある

７８　Case7：夜間に好発する

７９　Case8：心房粗動も認めるとき

８０　Case9：倒れる心房細動

８１　Case10：肥大型心筋症に血栓塞栓症を生じた

８２　Case11：レートコントロールが難しい

Part９　wide QRS tachycardia

８３　外見からは4種類

８４　まず特発性VTを考える

８５　ベラパミル感受性VTに出会ったとき

８６　流出路起源VT（左脚ブロック右軸偏位型VT）

８７　たいした根拠はないが、なんとなくVTのような気がするとき

８８　「もしかしたら上室性頻拍かもしれない」と思ったとき

８９　急性心筋梗塞や拡張型心筋症：ニフェカラントを使う

９０　静注アミオダロンを使う

９１　器質的心疾患を背景にしたVT

９２　経口アミオダロンを陳旧性心筋梗塞や不整脈原性右室心筋症のVT／VFに使う

９３　拡張型心筋症を基礎にもつVT

Part１０　心室細動

９４　総論

９５　electrical stormとは？

９６　electrical stormへの対策

９７　特発性VF

９８　心不全の不整脈とレニン-アンジオテンシン系抑制薬

Part１１　洞不全症候群

９９　徐脈と頻脈のウラに薬あり

１００　薬物治療

１０１　経口薬での対処

Part１　総論

１　最初から「まとめ」

□以下のことを全部しっているのなら、この領域の概要はマスターしている。

1）まず、Vaughan-Williamsの分類を知っている。

2）Sicilian Gambitの分類という表があり、使われている用語がわかる。しかし、情報が多すぎて専門家も暗記はしていない。

3）CAST studyというメガトライアル……器質的心疾患のある心室不整脈をⅠ群薬で抑制しても予後は改善しない、あるいは予後を悪化させかねない。

4）健常心ではⅠc群薬でもリスクは少ないので、上室性の頻脈に有効なら使っても差し支えない。

5）催不整脈作用としてのQT延長症候群……Ⅰc群薬とⅠb群薬にはQT延長はまずない。

6）最もパワフルな抗不整脈薬はアミオダロン……副作用の点で使い方が面倒だが、重篤な心室不整脈にはほぼこれしか選択肢はない。使うべきときには積極的に使う。ハイリスクなら植込み型除細動器（ICD）が併用される。

7）房室結節や副伝導路、あるいはPurkinje線維を回路に含む頻拍では薬物治療の効果は確実。それ以外は、どういう運命が待っているか予想しがたい。どうして抗不整脈薬が効果をもつのかわかっていない頻拍もある。

8）薬物治療でしのぐよりも、カテーテルアブレーションで治療したほうがスッキリする頻拍は多い。発作性上室頻拍（PSVT）や心房粗動は根治率が高い。根治率では劣るが心房細動にもカテーテルアブレーションが行われている。考慮すべき治療選択肢。

□不整脈の薬物治療とは、ひとことで言えば……

Key Point

1）それなりのクスリはあるが、魔法のクスリはない。

２　プラスアルファの知識とは何か？

□知っておくべきこと

1）心臓の電気生理

2）不整脈が生じるメカニズム

3）薬物の作用機序

Key Point

1）不整脈の頻度、予後、関連すること⇒不整脈をとりまく情報。

2）各不整脈がどのくらい治療に反応するのか⇒勝ち目があるのかを知りたい。

□心房細動を静注抗不整脈薬で止めようとしてもなかなかうまくいかない。

□発作性上室頻拍ならベラパミルかATP製剤（アデホス）でほぼ100％停止できる。

□不整脈についての知識と経験が増すほど、意識的に治療しないという道を選ぶ。

□頑張りすぎると募穴を掘る。

□「慎重さと果敢さのバランス」も大事。

Part２　基礎

３　心筋の活動電位を復習する

□活動電位（action potential：AP）とは細胞の外側を基準にして、内側の電位を図示したもの。不整脈の発生や抗不整脈薬の作用を述べるとき、以下の3つの用語なしでは、薬剤が作用するメカニズムの話が始まらない。

●脱分極

●再分極

●不応期

□心筋細胞に限らず、興奮していない細胞の内側は細胞の外側よりも電位が低い。

□興奮していない細胞では、細胞膜を挟んで大きな電位差があるので“分極”している。分極とは、細胞内外にくっきりした電位の差ができていること。

□細胞が興奮するとは、Na⁺やCa²⁺というプラスに荷電したイオン［電子の過剰あるいは欠損により電荷を帯びた原子または原子団］が細胞内に流入すること。細胞内のマイナス成分が打ち消されるので、分極状態が解消される。

□”脱分極”した後しばらくは、電気的な刺激を受けても一呼吸入れないと興奮できない。その一呼吸にかかる時間の長さが“不応期”。

□活動電位の横幅は活動電位持続時間（action potential duration：APD）。この長さは、おおよそ不応期を決め、さらにQT時間[心室の興奮の始まりから消退するまでの時間]に反映される。

Key Point

1）心筋細胞が興奮性を失っている時間⇒不応期⇒APD[活動電位接続時間]やQT時間と関係あり。

□なぜ活動電位の形や薬剤の影響を知りたいかというと

●不整脈のメカニズムについてイメージをもつ⇒病態生理がわかった気分になる。

●活動電位が薬剤によってどう変わるかを知る⇒薬物治療にロジックがあるような気がする。

□厳密には、細胞が脱分極するにはNa⁺チャネルが不活性化状態から抜け出している必要がある。APDが同じでも、Na⁺チャネル遮断薬が投与されていると被刺激性をとり戻すのがワンテンポ遅くなり、不応期は少し長くなる。

□「QT[心室の興奮の始まりから消退するまでの時間]延長をきたす薬剤でなくても不応期は延びる」という知識は、実感としては分かりにくい。活動電位の終末より後ろの不応期はpost-repolarization refractorinessと呼ばれる。いつも存在するわけではない。

４　ちょっとイオンチャネルをかじる

□心筋細胞の活動電位はイオンチャネルによってコントロールされている。イオンチャネルとは心筋細胞膜においてイオンが出入りする経路

□イオンチャネル以外の経路でもイオンは移動する

●チャネル：電気化学ポテンシャルの面でそっち方向に自然と流れる孔ができる。川の流れにのってイオンを動かし、エネルギーは使わない。“受動的”な移動と表現される。

●ポンプ：Na-Kポンプが代表的。ATPなどを使ってイオンを移動させる。川の流れに逆らった“能動的”なイオンの移動。

●交換輸送系：Na-K交換輸送系はNa⁺とK⁺を一定の比率で交換するシステム。電荷として差し引き換算でゼロになるわけではない。

□脱分極と再分極の主役はイオンチャネル。イオンチャネルで動いたイオンを元に戻すとか、行き過ぎを調整するというたぐいの仕事をポンプや交換輸送系が担当する。これでバランスがとれている。

□不整脈の治療には、とりあえず、

●イオンチャネル

●それ以外

と単純に考えてよい。

□『「電気生理学について深い知識なしに不整脈の治療はできない」というのはおこがましい。しかし、「イオンチャネルについてささやかな知識がなくては、不明脈の治療はできない」というのは正しい。』

Key Point

1）Na⁺電流……伝導性

2）K⁺電流……不応期やQT時間

５　いろいろあるK⁺チャネル

□K⁺チャネルはおよそ10種類のサブタイプがある。なぜ、“およそ”でしか数えられないかというと、定義の仕方で数が変わってくるから。

□K⁺電流は細胞膜内外の電位差があるところに達すると活性化（チャネルの活動がactiveモードになる）するものと、特定の物質の濃度が上昇（例えばアセチルコリン）あるいは低下（例えばATP）することによって活性化するものがある。

Key Point

1）K⁺チャネルにはいろいろな種類がある。その活性化のモード（活躍するタイミングやひきがねの種類）はいろいろ。

2）K⁺チャネルは生理的にはすべて外向き（細胞の中から外へ）にK⁺イオンを流し、再分極に貢献。

□おもなK⁺電流のうち、話に出てくる頻度が高いのは以下の4つ。

●一過性外向きK⁺電流（Ito：transient outward current）

●遅延整流K⁺電流のうち遅い成分（Iks）

●遅延整流K⁺電流のうち速い成分（Ikr）

●内向き整流K⁺電流（Ikl：内向きと言っても、生きている人間の体の中ではこれも外向きに流れる）

□これらの分類と名称は古臭くなっているが、臨床の場ではまだ使われている。

K⁺チャネルとQT時間

□心筋障害に伴いK⁺チャネルの数や性質は変化する。また、器質的心疾患に伴ってQT時間は変化する。

Key Point

1）K⁺チャネルの機能低下や薬剤による抑制⇒QT延長

□抗不整脈薬のうち、Ⅲ群作用とはAPD(活動電位持続時間)の延長であり、K⁺チャネルの抑制による。他の機序でQTを延長させる薬剤もあるが、国内では使われていない。［2014年時点］

□薬剤ごとに作用するK⁺チャネルは異なる。

□実際にはIkrの遮断がⅢ群作用の主体であり、それ以外のK⁺チャネルを意識する機会はまずない。

Key Point

1）抗不整脈薬のQT延長はIkr遮断作用と割り切る。

□Iksは交感神経刺激により活性が増す。これには、外向きのK⁺電流増加⇒再分極の促進⇒APD短縮⇒QT時間短縮という流れが予想される。ところが、交感神経刺激はCa²⁺電流も増して、こちらは再分極とは拮抗する。つまり、交感神経活動1つとっても、いろいろな経路を介してAPDを延ばしたり、短縮したりするので、その加算したものがどっちに向かうかは簡単には知りえない。

６　洞結節は自分で動く

□slow response型と呼ばれるのは洞結節や房室結節の細胞であり、周期的に興奮する。これは自動能という機能である。 

□自動能はいろいろなメカニズムによって複合的に維持されているが、そのメカニズムは諸説ある。

Key Point：洞房結節の自動能

1）ある種のCa²⁺電流が関与している。

2）自律神経活動の影響を受けやすい

□洞結節のどの部分がペースメーカーとしてのリーダーシップをとるかは、主に自律神経活動レベルによって異なってくる。洞調律［洞結節で発生した興奮が刺激伝導系を介して心臓全体に正しく伝わっている状態］といっても、P波の形は一定ではない。

□小児によく見られる所見だが、ペースメーカーが洞結節とその近傍（右房）を移動していくことがあり、wandering pacemakerと呼ばれる。いろいろな形のP波が現れる。病気ではなく生理的な現象。

□洞結節は自律神経に大きく影響される。心拍数が100/分より少なければ主に副交感神経（迷走神経）でコントロールされる。それより多くなると交感神経やカテコラミンの役割が大きくなり、副交感神経の関与は小さくなる。

７　房室結節は箱根の関所

□房室結節もCa²⁺電流依存型のslow response型細胞によって作られている。

□房室結節の特徴

●伝導速度は遅い……Ca²⁺電流に依存した伝導

●上から来る興奮の頻度が高いと伝導性が低下する……減衰伝導特性

●自律神経による影響を受けやすい

□房室結節は伝導性が低い組織である。この伝導性の低さに味がある。心房と心室の収縮に時間差があるのは効率よく血液を輸送するために役立つ。踊りでもスポーツでも、ちょっとした間のおき方が大きな意味をもつ。

□例えば心房細動になったとき、600／分の心房興奮がそのまま心室に落ちてきては心室細動を生じてしまう。

Key Point：房室結節は心房と心室の連絡をコントロールする部位である。

1）心房と心室の興奮の時間差をつくる。

2）極端に心室レートが高くならないようにする安全弁。

□房室結節は箱根の関所。役に立つフィルターとして機能すれば価値は大きいが、加齢や薬物などで伝導性が落ちれば房室ブロックになる。

□自律神経の線維が豊富にあるため、自律神経活動によって房室結節の伝導性は大きく変動する。痛み刺激で迷走神経が亢進すると房室ブロックが生じることがある。 

８　房室結節を抑える薬

□房室結節の伝導をよくするにはβ受容体を刺激すればよい。高度の房室ブロックで危険が迫れば、イソプロテレノールを用いる。

Key Point：房室伝導を抑制する薬剤

1）β遮断薬

2）カルシウム拮抗薬（心筋に親和性のあるベラパミルとジルチアゼム）

3）ジギタリス

4）Na⁺チャネル遮断薬（抗不整脈薬）

5）ATP製剤（アデホス）

□房室結節が自律神経の影響を受けやすく、かつCa²⁺電流に依存した伝導をするので、β遮断薬とカルシウム拮抗薬で房室伝導は抑制される。

□ジギタリスによる房室伝導抑制は、部分的には迷走神経活動の亢進によって説明されているが、それ以外の未知の要素もある。

□Na⁺チャネル遮断作用はⅠ群薬の特徴である。これに加えて他群の抗不整脈薬（べプリジルとアミオダロンなど）も、メインではないがNa⁺チャネル遮断作用をもつ。

□ATPが房室伝導を抑制するのは、代謝産物のアデノシンが抑制性G蛋白を経由してCa²⁺電流を抑えるからである。

□房室伝導に作用する薬剤はきちんと知っておく必要がある。その理由は2つ。

●房室ブロックの出現を避けることができる。

●房室結節を回路に含むリエントリー性頻拍の停止と予防、および上室性の頻拍のレートコントロール治療の裏づけとなる。

Key Point

1）房室伝導に作用する薬剤を記憶しておくことは、メカニズムを理解した不整脈治療と房室ブロックの回避に必要。

□不整脈の治療では房室伝導のコントロールが重要である。房室結節の制御が不整脈治療の入口であるが、結局これに尽きる。房室結節を押さえていれば日常の不整脈診療はできる。 

９　triggered activityとEADとDAD

□頻拍の発生と維持のメカニズムとして主なものは3種類ある。

●異常自動能

●triggered activity（トリガードアクティビティ）

●リエントリー（興奮旋回）

□triggered activityは日本語では撃発活動というが、英語のまま使われている。focalなリズムの1つであり、周囲からの刺激によって生じる振動性興奮である。

□活動電位の後半部位あるいは終了直後に新たな活動電位（後脱分極 afterdepolarization：AD）と呼ばれるコブが現れるが、その出現するタイミングによって2つある。

●早期後脱分極（ealry afterdepolarization：EAD）

●遅延後脱分極（delayed afterdepolarization：DAD）

早期後脱分極（EAD）

□EADは家族性QT延長症候群や後天性QT延長症候群にみられる頻拍。つまりtorsades de pointesと呼ばれる多形性心室頻拍の原因となっている。

Key Point

1）QT延長が関与する不整脈は先天性か後天性かを問わず、早期後脱分極（EAD）がひきがねとなる。

遅延後脱分極（DAD）

□DADは細胞内のCa²⁺過負荷が背景となり、筋小胞体からのCa²⁺の振動性放出がその機序となっている。心筋細胞内のCa²⁺の貯蔵と出し入れにたずさわる筋小胞体からCa²⁺が漏れ出ることで脱分極が生じる。

□DADによる不整脈としては、ジギタリス中毒に伴うものが有名。ジギタリスによるNa-Kポンプの阻害が細胞内Naを増加させ、Na-Ca交換機構を細胞内Ca²⁺増加方向に働かせ、Ca²⁺過負荷にしているからである。

□Ca²⁺の負荷が多いことは心筋の収縮力を増すことに必要だが、同時に不整脈のもとになる。Ca²⁺過負荷は心不全においては非特異性に出現する現象。

Key Point

1）ジギタリス中毒や心不全に伴う不整脈の多くはDADをメカニズムとする。

□心不全のときの心室不整脈はCa²⁺過負荷を緩和することが本質的な対処。むやみと抗不整脈薬で攻めても期待できない。

□右室流出路（right ventricular outflow tract：RVOTと略される）起源の心室期外収縮（premature ventricular contraction：PVC）は健常者によく認められるが、そのなかに非持続性心室頻拍（3連以上のPVC）が頻発するケースがある。反復性単形性心室頻拍（repetitive monomorphic ventricular tachycardia）という言葉が使われる。これはtriggered activityによると考えられる。

１０　リエントリー：興奮がまわるということ

□発作性上室頻拍や多くの心室頻拍はリエントリーをメカニズムとする。リエントリーとは興奮旋回を意味し、基本的には興奮伝達遅延部位と一方向性ブロックが必要。

□伝達遅延部位の例

●心筋梗塞後の心室頻拍における緩徐伝導路

●WPW症候群のリエントリーにおける房室結節

●房室結節リエントリー性頻拍の遅伝導路

●心房粗動の解剖学的狭窄

□リエントリーが開始して維持されるには、鍵となる経路の伝導速度と不応期に微妙なバランスが必要である。

□例えば、AVNRT（房室結束リエントリー頻拍：房室結節二重伝導路が原因）やAVRT（房室回帰頻拍：房室間の副伝導路が原因）がある年齢になってから出現し、発作頻度や持続が変わるということは、房室結節と副伝導路の加齢による変化が関与している可能性がある。引き金となる期外収縮が年齢に応じて増えるということも関係していると思う。

第2章　ポリヴェーガル理論とトラウマの治療

聞き手：ルース・ブチンスキー（認定心理学者、臨床応用行動医学全国組織[NICABM]）の会長

●トラウマと神経系

・トラウマがストレスと関連した障害と捉えるのは適切でない。特に、通常のストレス反応と同様に、交感神経系とHPA軸（視床下部－脳下垂体－副腎）の反応とされていることが一番の問題である。

・ポリヴェーガル理論では、「危険」や「生命の危機」に瀕した時には、ストレス反応とは違った二つ目の防衛システムが発動すると考える。そこでは、自律神経系の反応は大きく抑制され、副交感神経系の古い神経経路が使われる。それは、「不動」、「シャットダウン」そして「解離」である。

・「不動化」の反応は小さな哺乳類によく見られる。例えば、ネコに捕まったネズミである。「擬死」とか、「死んだふり」と言われているが、これは意図的に行う反応ではなく、闘争／逃走反応が使えない時に起こる。人間が恐怖体験により失神するときもこれと同じものである。

・科学的な論文でも、不動化をもたらす防衛システムは、ストレス理論では説明されていない。ストレス理論はアドレナリンの分泌や交感神経の活性化によって、可動性を伴う防衛反応が起きるとされている。

・我々の神経系は、意識されることなく、常に環境中の危険因子の評価を行い判断している。そして常に優先順位に従って、その場にもっとも適応的な行動を取る。

・トラウマ治療で最も大切なことは、「どのようなトラウマ的な出来事が起きたのか」ではなく、その人がその状況で「どのような反応をしたのか」を理解することである。

●「ポリヴェーガル理論」と「迷走神経パラドクス」

・迷走神経は心臓や内臓を制御しているため、運動機能が注目されているが、多くは感覚神経で80％の線維は内臓から脳へと情報を送っている。残りの20％が運動神経路を形成し、動的に、そして時には劇的に生理学的変化を起こさせる。例えば、迷走神経が緊張した状態では心臓の動きが抑制（心拍数減少）される。そして迷走神経の緊張が緩むと、心臓の拍動は戻る。こうした変化はわずか数秒のうちに起きることもある。

・可動化という機能を持つ交感神経に対して、迷走神経は、落ち着かせたり、成長させたり、回復させたりする機能を持っている。

・『私は、彼の言葉［迷走神経は急に脈が遅くなる「徐脈」や、突然呼吸が止まる「無呼吸」などの、生命を脅かす現象を引き起こすことがある］を真剣に受け止め、私の研究［新生児の迷走神経に関する研究。赤ちゃんの中には、RSA（呼吸性洞性不整脈：呼吸に伴って心拍数が増加したり減少したりする現象）が見られない赤ちゃんがいる］の中で発見されたことに何か手がかりがないか、振り返りました。私の研究では、RSAが起きているときには、徐脈や無呼吸は起きませんでした。これに気がついたとき、私はこの「迷走神経パラドクス」という概念を理解するヒントを得たのです。RSAがあるときは、迷走神経は保護的な働きをし、徐脈や無呼吸を起こすときは、生命を危険にさらすのです。

数カ月にわたり、私はこの新生児医学の手紙を鞄に入れて持ち歩いていました。私はなんとかこのパラドクスを説明しようとしました。しかし私の知識はあまりにも限られていて、どうすることもできませんでした。そこで、このパラドクスを解決するために、迷走神経の神経解剖学をあたってみることにしました。もしかすると、この二律背反のパターンを引き起こす迷走神経の回路は異なっているのではないか、と考えたのです。

この「迷走神経パラドクス」を引き起こしていた迷走神経の作用機序を明確化したことによって、ポリヴェーガル理論が生まれました。この理論を構築するにあたって解剖学、進化学、そして二つの異なる迷走神経の働きを精査しました。一つの迷走神経系は徐脈や無呼吸を引き起こし、別の迷走神経系がRSAを引き起こすのです。一つの神経系は潜在的に死をもたらします。もう一つの神経系は保護的に働きます。

この二つの迷走神経の回路は、脳幹の違った部分から発していました。比較解剖学を研究した結果、古い神経回路ができ、その後に新しい神経回路ができたことがわかりました。系統発生学に基づいた自律神経のヒエラルキーが、私たちに埋め込まれていることが明らかになったのです。この発見が、ポリヴェーガル理論の基礎になりました。

「不動」、「徐脈」、「無呼吸」は哺乳類が誕生するずっと昔の、太占の脊椎動物において発達した防衛機制だったのです。ペットショップに行って、爬虫類を観察してみてください。そうすれば、この防衛機制を理解することができます。爬虫類を見ていると、じっとしてあまり動きません。爬虫類にとっては、この「不動状態」が基本的な防衛システムなのです。しかし、ハムスターや家ネズミなどの小さな哺乳類を見てください。彼らはまったく違った行動様式をとっています。小さな哺乳類はつねに動きまわっています。彼らは活動的で、社会的に交流をし、仲間とあそびます。そして動いていないときは自分たちの兄弟と身体をくっつけあっています。

ポリヴェーガル理論の構成概念は進化に基礎を置いています。系統発生学的に段階を追って、それぞれ異なる神経回路が発達し、それぞれ異なる適応行動を起こしていたのです。研究を進めるにつれ、脊椎を持つようになった生き物のうちでも、進化上より早期の脊椎動物において発達した「太占の防衛機制」が、我々の神経系にまだ埋め込まれていることを発見しました。この「太占の防衛機制」とは、「不動状態」です。闘争／逃走反応という防衛機制では、「可動化」が主要な要素です。しかし、太占の脊椎動物の防衛機制は、それとは反対のものです。「不動状態」、「擬死」あるいは「死んだふり」は、爬虫類やその他の脊椎動物にとっては適応的な行動でした。しかし哺乳類は、酸素を大量に必要とするため、こうした反応は潜在的に死に至る危険があります。哺乳類も、生命を脅かすようなことが起きたときには「不動状態」に陥ります。そして「不動状態」に陥った後、普通の状態に戻ることは非常に難しいと考えられます。これが多くのトラウマのサバイバーにも起きていることなのです。』

●ふたたび自律神経系について

・ポリヴェーガル理論では、自律神経系の機能は進化の階層に則って三つに分けられている。

1.有髄化（絶縁性の髄鞘によってニューロンの軸索が覆われること。これにより神経パルスの伝導が高速化される）されていない無髄の迷走神経経路で、横隔膜より下の内臓の迷走神経制御を行っているもの。（一般的には、”自律神経節後線維”[C線維]と呼ばれています）

2.有髄の迷走神経経路で、横隔膜より上の臓器の迷走神経制御を行っているもの。（一般的には、”自律神経節前線維”[B線維]と呼ばれています）

3.交感神経系

・進化の過程で、最初に無髄の迷走神経経路が発達した。人間やその他の哺乳類では、安全な場合には、この古いシステムによって恒常性（ホメオスタシス）が保たれている。しかし、これが防衛に使われたときは、不動状態になり、徐脈や無呼吸をもたらす。そして代謝を落とし、シャットダウンを起こし、見た目には崩れ落ちたようになる。シャットダウンのシステムは爬虫類にとっては適応的である。これは爬虫類の小さな脳はわずかな酸素しか必要とせず、数時間生きていることも可能であるからである。

●ニューロセプション：意識せずに行う知覚

・ニューロセプションは認知のプロセスではなく、神経的なプロセスで環境中にある「合図」や「きっかけ」を評価し、危険を察知する。

・ポリヴェーガル理論では、ニューロセプションはポリヴェーガル理論で定義された自律神経の三つの主要な状態、つまり「安全」「危険」「生命の危機」を察知し、それにふさわしい神経回路にスイッチを入れる。

・社会交流システムがうまく働いていると、防衛反応が抑制され、我々は落ち着き良い気分になる。しかし危険が増すと、二つの防衛システムが優先順位に沿って発動する。いよいよ危険を察知すると、我々の交感神経系が主導権を握る。そして「闘うか／逃げるか」という動きを可能にするために代謝を上げる。そして、それがうまくいかず、安全か確保されないと、無髄の古い迷走神経系を発動させて、シャットダウンする。

●PTSDを起こす引き金

・ニューロセプションの中でも聴覚刺激は大切で、特に「安全であるかどうか」を判断するには、聴覚刺激が非常に重要な役割を果たしている。

第3章　自己調整と社会交流システム

●迷走神経：運動経路と感覚経路の導管

・迷走神経経路は、感覚線維と二つのタイプの運動線維の計三つから成る。運動線維の一つは、有髄化されず横隔膜より下の腸などの臓器と接続されている。もう一つは、有髄化されていて横隔膜より上の心臓などの臓器と接続されている。感覚神経線維は脳幹の中の孤束核と言われる領域に終わり、有髄の迷走神経の運動経路は、主に疑核に起始する。無髄の迷走神経の運動経路は、主に迷走神経背側運動核に起始する。

●いかにして音楽が迷走神経による調整を促す「合図」となるか

・音楽療法：歌うためには長く息を吐く。吐いている間は有髄の迷走神経の遠心経路の心臓への働きかけが強まる。これにより生理学的状態が穏やかになり、社会交流システムが活性化する。歌うとは聴くことでもある。これは中耳筋の神経の緊張を増進させる。また、神経による喉頭咽頭筋を調整し、さらに顔面神経と三叉神経を介して、口と顔の筋肉を使う。個人でなくグループであるなら、他者と関わり社会的な活動になる。以上のことから、歌うこと、特にグループで歌うことは、社会交流システムの素晴らしい「神経エクササイズ」になる。

ご参考：“迷走神経活動の測定法”（実験はマウス）　※クリック頂くと5枚資料のがダウンロードされます。

第1章　「安全である」と感じることの神経生物学

●正当な科学的論題としての「感じること」に関する研究

・心理生理学は、心理的な操作に対する生理学的な反応を計測するものである。

・心理生理学では、被験者が報告する主観的な状態に頼ることなく、皮膚電位、呼吸、心拍数、血管運動などの生理学的な反応を調べる。そして、客観的かつ数値化可能な方法で、主観的な体験について計測する。

・心の動きを生理学的な反応から理解しようとする試みは、今でも心理生理学および認知神経学の中心的な方法論であり、過去50年にわたりこの基本的な考え方にはほとんど変化はない。

●心理生理学研究と心拍変動

・精神的に努力している状態では心拍数が減少し、そうでない時の心拍変動には個人差があることを発見した。そして、この研究成果が先駆けとなり、後に心拍変動の個人差と、認知的能力、環境内の刺激に対する感受性、精神医学的な診断、心理物理的適合性、レジリエンス［しなやかさ、回復力］との関係について、多くの論文が発表されることとなった。

●心拍変動を調整する神経的作用機序

・『私は、心拍変動を引き起こす、心拍間隔に影響を与えている神経経路を探求し、心拍数を制御している神経系の仕組みを理解するために、動物実験を行った。』

●心拍数を制御する迷走神経の計測方法の開発

・心臓迷走神経緊張のより正確な指標として、呼吸性洞性不整脈（RSA）を定量化する方法を開発した。

・迷走神経は呼吸によって心臓に与える影響を変化させる。

・呼気と吸気では心拍数が一定のリズムで減少したり増加したりする。そして、迷走神経の影響が大きければ大きいほど、その心拍変動は増加する。

・フィードバックループは迷走神経の働きを動的に調整している。肺や心臓だけでなく高次の脳からも脳幹へと信号が送られる。

・フィードバックループの出力媒介変数は振幅と周波数である。振幅は迷走神経の影響を反映しており、周波数は呼吸数を反映している。

・相対的な方法論から、神経生理学的なモデルをもとに迷走神経による神経的制御を計測する方法論へと推移していった。この技術を用いることで、迷走神経による制御の具体的な状態を正確かつ継続的に計測することができるようになった。

●仲介変数の探求

・『私の科学的な探求は、行動の個人差を理解するための仲介変数を探す旅であった。この旅を通して「安全である」と感じることも含めた心理的な体験と、行動の神経的基盤となる自律神経の状態の重要性を理解することとなった。』

・研究の三つの段階

1.記述的研究（心拍変動が重要な現象であることに気づき、一連の経験主義的な実験）。

2.心拍変動を仲介している神経生理学的な作用機序を説明するための研究。

3.神経生理学的、神経解剖学、進化学をもとにした、脳と身体、あるいは心と身体の科学の基礎となるポリヴェーガル理論の構築。

・『ポリヴェーガル理論は、我々の行動と、他者との関わり方に影響を与える仲介変数としての生理学的状態の重要性を解き明かすものであった。この理論により、危険と脅威が生理学的状態を変化させ、防衛に向かわせることが説明された。そしてもっとも大切な点は、「安全である」とは、単に脅威を取り去ることではないということだ。「安全である」とは、環境中や、他者との間で交わされる健康、愛、信頼を感じることを促進する、独特の「合図」に依存しており、それが防衛回路を積極的に抑制する。』

●安全と生理学的状態

・ポリヴェーガル理論では、意識の及ばないところで環境のリスクを評価する神経的なプロセスを「ニューロセプション」と呼ぶ。

・ポリヴェーガル理論では、ストレスとなる出来事の物理的な特徴は、あまり影響力を持たず、むしろ我々自身の身体的な反応の方がより重要な役割を果たしていると考える。

・ポリヴェーガル理論では、自律神経の神経的制御が変化したことを、内臓の感受性によって捉えていくモデルを提唱している。

・ポリヴェーガル理論では、社会が安全であると感じられる環境や、信頼できる人間関係を、我々は人々に提供しているのか、という問いに直面することになる。学校、病院、教会などの社会組織が、常に人々を評価し、それによって危険と脅威を感じさせる状況であることを鑑みると、政治紛争、財政危機、戦争などと同じように、こうした社会構造が我々の健康に好ましくない影響を与えていると言わざるを得ない。

・ポリヴェーガル理論では、生理学的な状態を、様々な種類の適応的行動を効果的に表現する神経的な土台であると考える。

●「安全であること」の役割と、生き残るために必要な「安全である」という合図

・神経系は爬虫類から哺乳類へと進化した過程で変化していった。特に哺乳類では、同種の生物のうち、どれだけ安全で近づいてもよく、また触れてもよいのかを同定する神経系が発達した。

・爬虫類や、その他の「原始的な」脊椎動物では、防衛戦略が非常に発達していた。しかし、進化した哺乳類においては、適応していくために、今度はそのよく発達した防衛戦略のスイッチを切る神経的作用機序が必要になった。

・哺乳類はいくつかの生物学的な必要性に迫られて「安全」を求めるようになっていった。

－哺乳類は出生後、直ちに母親の保護を受ける必要がある。

－人間を含む数種類の哺乳類は、生きていくためには「孤立」を避け、長期間社会の中で相互依存を必要とする。防衛反応のスイッチを切って、子育てをしたり、社会的行動をとったりするためには、安心できる安全な環境と、安全な同種の生物を同定する能力が必要になった。

－生殖、授乳、睡眠、消化を含む様々な生物学的、行動学的機能を果たすためには、哺乳類は安全な環境が必要不可欠である。

・哺乳類は社会的行動と感情の制御を必要とするようになった。

・ポリヴェーガル理論では、社会的行動と感情の制御を行う神経回路は、神経系が「安全である」と感じているときにのみ発動するとしている。その時、この神経回路は、「健康」、「成長」、「回復」を促進するように働く。

・「安全」は人間が潜在能力を発揮する上で欠かすことができない。高次の脳は創造性を発揮し、生産的であるためにも必要不可欠である。

・ポリヴェーガル理論では、我々の心理的、物理的、行動学的反応が、我々の生理学的状態に依存しているという事象に重きを置く。

・ポリヴェーガル理論では、身体の諸器官と脳が、自律神経を制御している迷走神経やその他の神経を通して、双方向に情報交換しているということに注目する。

・自律神経系の制御は、進化の過程で「安全であること」を互いに発信しあい、協働調整することができる神経系を獲得した。

●社会的交流と安全

・臨床において、見たり、聴いたり、起きていることに注目することは、大変有効なやり方である。

・社会的交流を持ち、身体の諸器官からの感覚をフィードバックすることにより、気分や感情の主観的な状態を改善することができる。

・社会交流システムとは、顔と頭の横紋筋を制御する神経経路を総称したものである。

・社会交流システムは、身体感覚を投影するとともに、安全で落ち着いていて、愛と信頼を醸成する状態から、防衛反応を起こす脆弱な状態まで、一連の変化を引き起こすための情報の入り口である。

・セラピストとクライアントが互いに、「見て」「聴いて」「感じる」ということは、お互いの身体と感情の状態を動的に双方向に情報伝達し、社会的交流が行われていることを意味する。それこそが治療的瞬間である。

・社会的交流が相互に利益をもたらし、互いの生理学的な状態を協働調整するためには、双方ともに、安全であり、信頼できるという社会交流的「合図」を送りあう必要がある。

・双方向で主観的な体験を分かち合うことは、結合鍵を開けるようなものである。突然、鍵を固定していた回転部品が正しい場所に収まり、扉が開くのである。

・進化の過程で、表情や発声、音や味覚を検知する神経系と生理学的状態とが結びついたのは、哺乳類特有の現象である。

・身体の状態と表情や発声とが結びついたことにより、同種の生物が発する「合図」を見極める能力が発達した。相手が出している「合図」は「安全である」のか、「危険である」のか、はたまた逃げることも戦うことも不可能で、擬死に陥り不動状態になるべきなのか、判断できるようになった。そして、社会的交流の扉が開いた。

・他社が近づいても安全であるという「合図」を提供するために、顔と頭の筋肉を神経制御することが必要とされる。

・社会的交流システムは、我々の「安全であること」への生物学的な希求と、人とつながり、自分たちの生理学的な協働調整したいと望む、無意識の生物学的な必須要件から生まれた。

・社会的交流では、「わかった」という微細な「合図」や、共感、互いの意図が交わされる。こうした「合図」は、微妙な調子、韻律を通して伝えらえる。それは同時に互いの生理学的状態を伝えあう。我々は、自らが落ち着いた生理学的状態であるときにのみ、相手に「安全である」という合図を伝えることができる。

・社会的交流システムは、自分の生理学的状態を伝えるだけでなく、相手がストレスを感じているのか、それとも「安全である」と感じているのかを感知する入り口にもなる。「安全」を感知すると、生理学的反応は落ち着く。危険を感知すると、生理学的状態は、防衛反応を活性化するように変化する。

●結論

・ポリヴェーガル理論では、「安全である」と感じることは生理学的な状態に依存しており、「安全である」という合図は自律神経系を穏やかにする。

・生理学的な状態を落ち着かせると、安全で信頼できる人間関係を結ぶことができ、それそのものが、行動的、生理学的状態を協働調整する機会となる。こうした健全な「調整サイクル」が心と身体の健康を促進する。このモデルでは、自律神経の状態を含む我々の身体の感覚は、我々が他者と関わることにおいて仲介変数の機能を果たしている。

・交感神経が優位となり、戦闘態勢に入っているときは、防衛に焦点が当たっており、「安全である」という合図を出すことも受け取ることもしない。しかし、腹側迷走神経経路によって社会交流システムが発動しているときは、声や表情で、「安全である」という「合図」を出し、それにより、自分自身と他者の防衛反応を抑制する。互いに、社会交流システムを用いて関わり合うことによって、社会的な絆が強化される。

－腹側迷走神経複合体：腹側迷走神経複合体は脳幹に位置し、心臓、気管支、顔と頭の横紋筋を制御している。また、腹側迷走神経複合体は、内臓運動経路を通して心臓と気管支を制御している疑核と、特殊体腔内器官遠心性経路を通して、咀嚼、中耳、顔面、咽頭、喉頭、首の筋肉を制御している三叉神経と顔面神経からなる。

・ポリヴェーガル理論では、治療的モデルにおいても、人間としての体験を最善のものとするためには、身体の感覚を尊重することだけでなく、生理学的な状態を含む支援を行うことが大切であると考えている。

・ポリヴェーガル理論では、他者との絆を形成し、互いに協働調整しあうことは、我々人間にとって必要不可欠な生物学的必須要件であると説いている。「安全である」と感じることは、生きていく上でなくてはならない。そして、我々が行動的、生理学的状態を協働調整することができる、信頼に満ちた社会的関わりを持つことによってのみ、我々は「安全」を感じることができる。

ご参考：『人体の正常構造と機能』という本にある図・説明を用いて、神経生理学的説明を視覚的に追ってみました。もやもや感がありますがご紹介します。

①脳神経核　

以下は脳幹の図です。左側の図では右半分が知覚核（孤束核など）で、左半分は運動核（三叉神経運動核、顔面神経核、疑核、迷走神経背側核など）となっています。

また、右側の図は脳幹部の断面図です。黄色は“一般内臓運動（GVE）”、ピンク色は“特殊内臓運動（SVE）を担っています。緑色の舌下神経核に隠れて見づらいですが、迷走神経背側核(黄色)は確かに背中側（小脳側）にあるのが確認できます。一方、三叉神経運動核(ピンク色)、顔面神経核(ピンク色)、疑核(ピンク色)は迷走神経背側核から見ると、いずれもお腹側（腹側）に位置しているのが分かります。“腹側迷走神経複合体”とは、この部分を指しているのではないかと思います。

②脳幹の自律神経中枢

下の図は“循環中枢”（左）と“呼吸中枢”（右）を説明している図です。赤は交感神経、青は迷走神経（副交感神経）ですが、脳に近い神経は赤（交感神経）、青（迷走神経）とも実線になっています。これは有髄線維の高速な線維です。一方、小さな●（神経核）を経て、破線になっていますがこれは低速の無髄神経になります。有髄線維は“節前線維”とよばれ、神経線維の分類で分けるとB線維になります。無髄線維は“節後線維”とよばれ、同じく神経線維の分類ではC線維になります。（神経線維はB、Cの他にAα、Aβ、Aγ、Aδがありますが、B線維よりさらに高速な線維です）

茶色はいずれも求心性の副交感神経になりますが、この図では三叉神経、舌咽神経、迷走神経の3つが出ています。

③脳神経の線維構成

縦軸は脳神経の種類で、上から“特殊感覚神経”、“体性運動神経”、“鰓弓神経”に分類され、横軸は遠心性（左）と求心性（右）の2つに分かれています。鰓弓神経に注目すると、1番下の副神経（Ⅺ）以外の各神経は遠心性と求心性の双方の機能を有していることが分かります。これを見ると、先にご紹介した“社会交流システム”の中央に書かれている脳神経と比較して頂くと、”社会交流システム”が関わる脳神経は、鰓弓神経（脳神経のⅤ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ）を指しているということが分かります。

“ポリヴェーガル理論”を知ったのは、ナチュラル心療内科の竹林直紀院長の著書である『疲れた心の休ませ方』という本です。特に表紙の下に書かれていた、“「3つの自律神経」を整えてストレスフリーに！”という添え書きに興味を持ちました。

「はじめに」の中の“コミュニケーションにかかわる自律神経があった！”には、次のような説明がされていました。

『自律神経は大きく3種類に分けられる―。この新しい考え方は、精神生理学者のステファン・ポージェス博士によって提唱されました。

ポージェス博士は、アメリカのイリノイ大学で長年にわたり、自閉症児や社会的コミュニケーションに問題を抱える人々の研究をおこなってきました。そのなかで、自律神経の新しい考え方を発見し、1995年に「ポリヴェーガル理論」と題して論文を発表しました。

ポリヴェーガルとは、「poly（＝複数の）」と「vagal（＝迷走神経）」を組み合わせた造語で、「多重迷走神経」と翻訳されています。

ポリヴェーガル理論では、3つに分けた自律神経のうちのひとつを「社会的交流」の自律神経（社会神経系）とよびます。人と人とがつながり、関係性を構築していくとき、この「社会的交流」の自律神経が働いてその場に適した対応がとれるといわれています。』 

また、“SCENE1 ストレスに振り回されない「人との距離感」の保ち方”の中では、次のような紹介が出ていました。 

 『ポージェス博士は、著書「ポリヴェーガル理論入門」（花丘ちぐさ訳、春秋社）で、次のような趣旨のことを語っています。

心地よい社会生活や人間関係は、「健康」「成長」「回復」をうながす社会的交流の神経経路を使っておこなわれます。私たち人類の神経系は、「安心・安全」を探求しつづけ、「安心・安全だ」と感じるために、他者の存在を必要としているのです。』

これを拝見し、「この、『ポリヴェーガル理論入門』を読んでみないと、よく分からないなぁ」と思い、購入してみました。

“3つの自律神経”という考え方については、その科学的根拠に疑問もあるようです。これについては、後述させて頂きます。

しかしながら、最後の「謝辞」の中で、ポージェス先生がお話されているように、トラウマを抱えた人々に対する理論として、このポリヴェーガル理論は画期的なアプローチのように思います。

また、私のような施術者が患者さまと向き合うときの、「安心・安全」ということの意味や向き合い方など、その大切さを再認識することもできました。

謝辞（冒頭部分のみ）

『「ポリヴェーガル理論」は、1994年10月8日の私の研究所からヒントを得てつくられた（porges,1995）。その日私はアトランタで行われた心理生理学会で、学会長としてあいさつを述べた。そこで語ったモデルとそれに関連する理論が、ポリヴェーガル理論のもととなった。

そのときは、この理論が臨床家の注意を引くとは思っていなかった。私はこのモデルを、この学会で実験可能な仮説として発表したつもりでいた。私が予測していたとおり、このモデルはまず複数の分野において、査読付き論文数千件に引用された。つまり初めは予想通り、科学界で注目されたのである。

しかし、ポリヴェーガル理論がもたらしたもっとも大きな貢献は、この理論が、トラウマを体験した人が抱えていた状態について、神経生理学的な説明を行ったことであった。トラウマを抱えた人々に対し、ポリヴェーガル理論は、生命の危機に及んで、なぜ彼らの身体はかくのごとく反応し、その結果、レジリエンス［しなやかさ］、柔軟性、回復力を失い、「安全である」と感じられる状態に戻れなくなったのかを説明したのである。』

先に、触れされて頂いた科学的根拠に関することですが、これはWikipediaに書かれていたものです。検索したところ“Polyvagal theory”に出ていました。（原文のままですみません）

Polyvagal theory

Criticism

Polyvagal theory has not, to date, been shown to explain any phenomena or experimental data above and beyond what is explained more precisely by attachment theory, research on emotional self-regulation, psychological stress models, the Neurovisceral Integration Model[23][24] and neuroimaging studies from the field of social neuroscience. Its appeal may lie in the fact that it provides a very simple (if inaccurate) neural/evolutionary backstory to already well-established psychiatric knowledge.

ブログは、患者さまと向き合う施術者として、「安全・安心」とは何かという視点を中心に置き、ポリヴェーガル理論の神経生理学的説明については、どっぷり浸かるのではなく、少し距離をとって拝読させて頂くこととしました。

その中で、特に印象に残った箇所を取り上げていますが（目次の黒字箇所）、そのほとんどは第1章と第2章からになります。また、長くなったので3つに分けました。

目次

序文

なぜこの本は対話形式で書かれているのか？

なぜ安全を求めるということに焦点を当てているのか？

第1章　「安全である」と感じることの神経生物学

●考えること・感じること：脳と身体について

●正当な科学的論題としての「感じること」に関する研究

●心理生理学研究と心拍変動

●心拍変動を調整する神経的作用機序

●心拍数を制御する迷走神経の計測方法の開発

●生理学的状態の計測と「刺激／反応モデル」の統合

●仲介変数の探求

●安全と生理学的状態

●「安全であること」の役割と、生き残るために必要な「安全である」という合図

●社会的交流と安全

●結論

第2章　ポリヴェーガル理論とトラウマの治療

●トラウマと神経系

●トラウマと神経系

●「ポリヴェーガル理論」と「迷走神経パラドクス」

●ふたたび自律神経系について

●ニューロセプション：意識せずに行う知覚

●PTSDを起こす引き金

●社会交流システムと愛着の役割

●自閉症とトラウマの共通点は何か？

●自閉症の治療

●LPP―リスニング・プロジェクト・プロトコル：理論と治療

●音楽はいかに親密性を促進する：「安全である」という合図

第3章　自己調整と社会交流システム

●心拍変動と自己調整：どう関係しているか？

●「ポリヴェーガル理論」を構成する原理

●安心を感じるためにどのような他者を利用しているのか

●私たちが世界に反応する方法に影響を与える三つのシステム

●迷走神経パラドクス

●迷走神経：運動経路と感覚経路の導管

●トラウマと社会的交流の関係

●いかにして音楽が迷走神経による調整を促す「合図」となるか

●社会交流の信号：迷走神経の自己調節と「合図がわからない状態」

●神経による調整を回復させる

●愛着理論は適応機能とどう関係するか？

●生理学的にもっと安全な病院を作ること

第4章　トラウマが脳、身体および行動に及ぼす影響

●「ポリヴェーガル理論」の原点

●「植物性迷走神経」と「機敏な迷走神経」

●複数の神経経路の群としての迷走神経

●迷走神経と心肺機能

●第六感と内受容感覚

●迷走神経緊張はいかに情動と関係しているか

●ヴェーガル・ブレーキ

●ニューロセプションはどのように機能するか：「脅かされた」と感じるか、「安全である」と感じるか

●ニューロセプション：脅威と安全への反応

●新奇な出来事：哺乳類と爬虫類の反応の違い

●神経エクササイズとしての「あそび」

●迷走神経と解雇

●単一試行学習

第5章　安全の合図、健康および「ポリヴェーガル理論」

●迷走神経と「ポリヴェーガル理論」

●心と身体のつながりがどのように病状に影響を与えるか

●トラウマ、そして信頼への裏切り

●ニューロセプションの働き

●不確実性と生物学的な必要要件としての絆

●「ポリヴェーガル理論」：トラウマと愛着

●なぜ歌うことと聴くことで落ち着くのか

●社会交流システム系を活性化させるエクササイズ

●今後のトラウマ治療

第6章　トラウマ・セラピーの今後　ポリヴェーガル的な視点から

第7章　心理療法に関するソマティックな視点

謝辞

序文

なぜこの本は対話形式で書かれているのか？

・数年にわたり、多くの臨床家から高度に専門的な内容を分かりやすい本にまとめることを求められてきた。

・インタビュー形式にすることにより、臨床応用のための情報に絞り、のびのびと肩ひじを張らない表現で本にまとめることができた。

・本書の巻末には、ポリヴェーガル理論を理解するための基本的な用語や考え方を解説する「用語解説」を付けた。

－用語解説：愛着、あそび、安全、安全（治療的状況における）。韻律・プロソディ、ヴェーガル・ブレーキ（迷走神経ブレーキ）、歌う、遠心性神経、横隔膜下迷走神経、横隔膜上迷走神経、オキシトシン、解体、解離、疑核、聴く、擬死/シャットダウン、求心性神経、境界性パーソナリティ障碍、協働調整、系統発生学、系統発生学的に秩序づけられたヒエラルキー、交感神経、恒常性・ホメオスタシス、呼吸性洞性不整脈（RSA）、孤束核、サイバネティクス、自己調整、自閉症、社会交流システム、植物性迷走神経（「背側迷走神経複合体」）、自律神経系（既存の考え方）、自律神経系（「ポリヴェーガル理論」の視点における）、自律神経の状態、自律神経バランス、神経エクササイズ、神経的期待、身体運動、心拍変動、生物学的な必須要件、生物学的非礼、生理学的状態、単一試行学習、中耳筋、中耳の伝達関数、腸神経系、つながり、適応的な行動、闘争/逃走反応、特殊体腔内器官遠心性経路、内受容感覚、内臓運動神経、ニューロセプション、脳神経、背側迷走神経複合体、PTSD（心的外傷後ストレス障碍）、不安、副交感神経、味覚嫌悪、迷走神経、迷走神経の緊張状態、迷走神経の求心性線維、迷走神経パラドクス、ヨガと社会交流システム、抑うつ症、リスニング・プロジェクト・プロトコル（LPP）

なぜ安全を求めるということに焦点を当てているのか？

・ポリヴェーガル理論によると、人間やその他の社会交流システムを持っている哺乳類は、顔と心臓が神経的につながっており、表情と声の調子で「安全かどうか」を確認したり投影したりする。この表情と声の調子は、自律神経の状態に伴って変化する。つまり、ポリヴェーガル理論では、私たちは相手がどのように見て、聞いて、声を出すかということで、その人に接近しても安全かどうかを判断すると考える。

・ポリヴェーガル理論では、「安全でない」と感じることによって、精神的、肉体的に疾病を引き起こす生理行動学的な特徴が形成される。

・我々が「安全である」と感じることの必要性が広く理解されることで、社会的、教育的、臨床的な戦略が、お互いの安全のために、進んで他者を受け入れて、互いに協働調整を図ることを勧める方向に、大きく変わっていくことを望んでいる。