第２章　症状についての疑問１４

Q25．変形性膝関節症を発症したかどうか見分けられる初期症状はありますか？

・変形性膝関節症の初期はほぼ痛みはない。最初に察知できる自覚症状は、膝のこわばりや違和感である。

・この状態がしばらく続くと、やがて立ったり、歩いたり、座ったりしたときに一時的な痛みが現われる。

・人によっては膝関節の滑膜の炎症が起こり、強烈な痛みに襲われ日常生活に支障をきたすこともある。

第３章　診察・検査・診断についての疑問１２

Q44．血液検査が行われるのは、どのようなケースですか？

・変形性膝関節症の場合、血液検査を行う必要はない。ただし、関節リウマチや化膿性関節炎、痛風などが疑われる場合は血液検査によってその可能性を確認できる。ここでの検査値は「CRP」（C反応性たんぱく）である。CRP（基準値は0.3㎎以下）は体内に炎症が起こったり、組織の一部が破壊されたりした場合に生じるたんぱく質の一種である。

関節リウマチではMMP-3、痛風では尿酸値も重要な検査である。

第４章　保存療法①　薬物療法・注射療法についての疑問１６

Q50．世界では、変形性膝関節症の治療方針はどうなっていますか？

・変形性膝関節症の治療の主役が鎮痛薬と注射療法なのは日本だけ。この理由は治療費がかさむ上に、一時的な改善効果しか期待できないためである。日本では健康保険制度によって治療費を大半は国が支払うため、安易に薬や注射が選択されている。

・OARSI（国際関節症学会）では、「薬を用いない治療を中心にして、薬の治療は補助的に用いる」ことが第一に推奨されている。運動・減量、サポーター、足底板の使用、患部の加温、冷却といった薬を用いない治療を十分に試したうえで、耐え難い痛みがある場合のみ薬物療法や注射療法が行われている。

Q54．NSAIDsを飲みつづけると胃腸障害などの副作用を引き起こすというのは本当？

・NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）は酵素の一種であるCOXの働きを阻害して鎮痛作用を得る薬である。COXには炎症を引き起こすCOX2の他に、細胞の代謝に関わるCOX1があるが、NSAIDsは、COX1、COX2の両方の働きを阻害する。COX1が働くなることで問題なのは、細胞の代謝が悪くなって胃腸や腎臓、肝臓、造血機能を担う骨髄が衰えることである。これにより、消化性潰瘍、腎不全、肝硬変、骨髄抑制（白血球の減少）が起こる危険が大きくなる。

・『私（順天堂大学医学部 整形外科学 黒澤 尚 特任教授）が医学生だったとき、NSAIDsを毎日服用し、その副作用で胃に穴があいて急死した先輩がいました。以来、私は「薬の副作用は怖い」と肝に銘じています。みなさんもNSAIDsの連用や長期服用は、くれぐれも控えてください。』

Q61．ヒアルロン酸注射を医師からすすめられました。受けるべきですか？

・ヒアルロン酸注射の効果は一時的であり、ヒアルロン酸注射をくり返し受けると、膝関節が弱くなって変形が促進されるため、注射を繰り返し受けるのは避けるべきである。

Q63．ひざに水がたまり腫れています。水は抜いたほうがいいのですか？

・関節水腫（膝に水がたまる）の原因は滑膜の炎症である。従って、膝の炎症が治まらない限り、水抜きで余分な関節液を抜き取っても、すぐにまた水がたまる。注射は痛みを伴い、細菌感染の危険もあることから水抜きは行わない方が良い。

第５章　保存療法②　運動療法についての疑問１０

Q65．運動療法で本当によくなるのですか？

・変形性膝関節症の治療では「運動療法」が主流になりつつある。これは痛みの軽減と病気の進行の抑制が期待できるためである。

・人工膝関節置換術の効果を検証した研究では、手術によって痛みが改善した人の割合は83％であり、一方、運動療法で改善した人の割合は69％であった。この研究結果をみても、まず、手軽にできる運動療法を行うべきである。

Q69．ひざへの負担が軽く高齢者でもできる運動療法はありますか？

・世界の膝痛治療においてスタンダードな運動療法は約40前に考案された「ひざラク体操」である。

・「ひざラク体操」のポイントは、上げる側の膝を伸ばすこと、足の上げ下げの動作をできるだけゆっくり行うことである。この体操により、大腿四頭筋、腸腰筋、腹筋などの筋肉が強化され、膝が丈夫になる。

Q73．手術をすすめられるほど進行していても運動療法は行うべきですか？

・『最近は、人工膝関節置換術を実施する前に、運動療法をすすめる病院が増えています。というのも、運動療法をやれば重症の患者さんでも、安静時の痛みが和らいだり、ひざ関節の可動域が広がったり、杖を使わずに歩けるようになったりして、30～40％の割合で手術を回避できるようになるからです。』

第６章　保存療法③　装具療法や温熱方法についての疑問１０

Q77．O脚の矯正には足底板がいいと聞きましたが？

・「足底板」はO脚になった変形を直すことはできないが、膝にかかる荷重が変わり痛みが緩和できる可能性はある。ただし、重症の場合は期待できない。

Q78．ひざのサポーターは使ったほうがいいのですか？

・サポーターの効果は保温である。膝を温めることで関節内の組織の新陳代謝を促し、炎症を鎮める効果が期待できる。また、「膝が守られている」という安心感が得られるのも利点である。

Q82．鍼灸治療は効果がありますか？

・『変形性膝関節症には、鍼灸治療がある程度効くと考えられています。』

・『最近は、鍼灸治療を取り入れている整形外科も増えています。興味ある人は、主治医に相談してみるといいでしょう。』

第７章　手術についての疑問２３

Q87．変形性膝関節症のどれくらいの人が、手術を受けていますか？

・変形性膝関節症の患者さんは約3,000万人であるが、手術を受けているのは全体の1％未満である。

Q89．手術待ち患者の半数が自力ケアで手術回避できたと聞きました。どんな方法ですか？

・手術を希望する患者さんに対し、まず、三つの自力ケアを必ずやってもらうようにしている。この自力ケアを実行した患者さんは、痛みが10～20％程改善され、他の病院で手術を勧められた患者さんの半数以上が手術を回避している。

1）減量

2）O脚を正す歩き方

－踵から着地して、足の小指を浮かせるように親指に体重をかけて歩く。こうすると膝の内側に重心がかかり、O脚が矯正される。

3）太ももの筋肉強化

－「足指握り」

Q98．半月板を切除する関節鏡手術を医師からすすめられたら、受けるべきですか？

・スポーツなどの激しい運動が原因で、半月板が割れたり、避けたりした場合は手術で対応することが一般的であるが、加齢による半月板変性断裂は老化現象の一種なので特に問題ない。温存した方が膝の機能維持には望ましい。安易に半月板切除を行うと、膝関節の変形を早め、痛みが悪化することが多いからである。

Q100．人工膝関節置換術とは、どのような手術ですか？

・末期の変形性膝関節症には最適な方法である。

・インプラント（人工関節）はクロム・コバルト合金やポリエチレンでできている。

・大腿骨と脛骨の接合部分にインプラントを装着する。

・全置換手術の手順

1）全身麻酔をかける。

2）膝をかんぜんに消毒し、切開して膝関節を露出する。

3）大腿骨と脛骨の変形した部分を取り除いて整形する。

4）仮のインプラントで膝の曲げ伸ばしや靭帯の張り具合を確認する。

5）本番のインプラントを骨に設置する。

6）傷口を縫い合わせて閉じる。

Q102．人工膝関節置換術を受ければ、ひざの曲げ伸ばしが自在にできるようになりますか？

・『人工膝関節置換術を受けると、ひざ痛は完全に消失し、歩行能力も回復します。しかし、ひざ関節を人工関節に入れ替えるため、ひざの柔軟な曲げ伸ばしが困難になり、ひざの可動域は大幅に制限されます。

ですから、残念ながら手術後は通常、床にしゃがんだり、正座をしたりすることはできません。治療成績としては、手術後にひざが100度以上曲がれば合格点。これは、無理なくイスに座れる角度です。手術後にどれだけひざが曲がるようになるかは個人差があり、中には60度程度までしか曲がらない人もいます。ひざがこの程度までしか曲がらないと、イスに座ったときに両足を前に突き出すような姿勢になり、電車やバスの座席を利用しづらくなります。

こうしたひざの曲がりの制限は、インプラントの性能ではなく、むしろ患者さんが手術前にひざをどれだけ動かせたかに比例します。そのため、手術前にひざ関節の変形が進んでいた人ほど、ひざの曲がりは悪くなります。』

Q103．人工膝関節置換術には術後の回復が早い術式があると聞きました。どんな手術ですか？

・近年は、変形がひどい部分だけをインプラントに入れ替える「単顆片側置換術」が広く行われている。この片側置換術なら7センチ程度の皮膚切開で行えるため、骨を削る量や出血が少なく、患者さんの体力的な負担はかなり軽減され、入院期間、リハビリ期間も短くなる。

・片側置換術は、軟骨のすり減りがひざ関節の内側・外側どちらかに限定している人、日常生活の活動性が低い人、体重が軽い人、高齢の人などに適している。

・注意点としては、手術をしなかった側に変形が生じすいこと、全置換術に比べてインプラントの耐用年数がやや短く、再手術が必要になる可能性が比較的高いこと等がある。

Q105．手術は1度行えば、再手術が必要になるようなことはありませんか？

・変形性膝関節症の手術は再手術の可能性はある。

・人工膝関節置換術の場合、術後に歯槽膿漏（歯周病の病態が最も進んだ状態）、胆のう炎や膀胱炎などが生じ、何らかの原因で体力消耗や免疫力が低下すると細菌が血管の中に入り、インプラントに付着すると感染症をきたす。こうなると再手術が必要になる。

・インプラントの劣化など人工関節の耐用年数の問題から再手術が必要になる可能性がある。ただし、近年では、人工関節の材質の改良や、手術手技の向上によりインプラントの耐用年数は延びており、劣化による再手術の可能性は低くなっている。

第８章　日常生活とセルフケアについての疑問２１

Q121．ウォーキングは1日1万歩を目標に行えばいいのですか？

・1日10,000歩は健康な人の場合であり、中高年では8,000歩が妥当とされている。更に変形性膝関節症の人は、膝関節症の軟骨の損耗を防ぐするため、1日6,000歩程度に抑えた方が良い。なお、これは家の中で歩いた分も含めた歩数である。

Q122．最もいいウォーキングの方法を教えてください

・変形性膝関節症の人にとって重要なことは、「痛くない距離を痛くないペースで歩くこと」である。

・慣れてきたら徐々に歩く距離をのばす。そして、自分なりの10分コース、30分コース、60分コースを考え、体調に合わせてコースを選択する。坂道や階段のない平地が望ましい。

Q125．水分不足はひざ痛を悪化させると聞きました。水分はどのように補給すべきですか？

・水分不足は関節液の量に影響する。関節液は膝の動きを滑らかにし、軟骨に水分や栄養を運ぶ。従って、水分不足は膝の軟骨の弾力性を奪い、クッション機能を低下させ膝痛の悪化につながる。水分は喉の渇きを感じる前に摂るように心がける。水分の量の目安は1日当たり約2リットルである。

なお、心疾患、腎疾患、糖尿病の人は水分摂取量を主治医に相談する必要がある。

Q128．プロテオグリカンは日常の自力ケアで増やせると聞きました。どんな方法ですか？

・プロテオグリカンは、水分やコラーゲンとともに、膝の関節軟骨を構成する成分の一つである。プロテオグリカンは、水分を引きつけて内部に蓄え、クッション機能を生み出す重要な役割を担っている。しかし、老化や閉経によりプロテオグリカンが不足し、膝の軟骨がすり減りやすくなる。また、プロテオグリカンは、肥満や膝をかばいすぎる生活で減少する。

・プロテオグリカンを増やす方法に「ソフト屈伸」がある。膝の曲げ伸ばしによりプロテオグリカンの新陳代謝が促進される。また、関節軟骨が関節液を吸い取るスポンジ機能もアップして、軟骨細胞が活性化しプロテオグリカンは多く作り出される。

第９章　関節リウマチなど他の病気が原因のひざ痛についての疑問９

Q135．ひざ関節に骨の破片が挟まる関節ネズミが疑われています。どんな治療が行われますか？

・関節ネズミは軟骨や骨の一部が剥がれ、その破片が関節内をまるでネズミのように動き回る状態で、正式には関節遊離体という。

・主な症状は、膝の痛みと動きの制限である。遊離体が関節に引っかかったり、大腿骨と脛骨の間に挟まったりすると激痛が走り、膝が突然、動かなくなることがあり、歩くことはもちろん、膝の曲げ伸ばしもできない。膝が腫れて水（関節液）がたまることもある。診断はX線やMRIなどの画像検査で確認できる。

・手術は関節鏡視下手術や関節切開手術を行うのが一般的である。

感想

今回の1番の収穫は、軟骨は軟骨に負担のかからない運動を行うことで、再生が期待できるということです。

軟骨には血管が入り込んでいないため、通常の組織のように血液を通じて酸素や栄養は補給されません。しかし、関節にかかる圧の変化によって関節液を吸収し、必要な酸素と栄養を補給することが可能です。関節液を繰り返し吸収・排出することで新陳代謝が活発になり、軟骨は強化されます。

左膝前十字靭帯断裂は大学3年生の時でした。すぐに手術はせず、手術したのは13年後でした。その間、テーピングをしてサッカーは続けていたのですが、ついに半月板を損傷し歩行困難となったため、横浜港湾病院で靭帯の再建手術と半月板の部分切除の手術を受けました。今はボールを蹴ることはなくなり、完全に観戦のみとなっています。

損傷後から43年、手術から30年が経ち、特に大きな問題はなかったのですが、2年程前から時々ネズミ（遊離軟骨）がみられるようになりました（不思議なことに、この1年はほぼ症状は出ていません？）。

大学の友人の中には、同じように手術をうけ、そして既に人工関節にしたものもいます。私は元々Ｏ脚ですので、変形性膝関節症（膝OA）になる可能性は高いだろうと思います。人工関節についても他人事ではないと思っています。また、変形性膝関節症は高齢で膝痛があり、特にO脚の方は同じような懸念をもたれていると思います。

今回の勉強の目的はこの2つ、変形性膝関節症と人工関節になります。

ブログで取り上げているのは、目次の黒字の個所です。

目次

はじめに

第１章　病気についての疑問２２

Q1．変形性膝関節症とはどういう病気ですか？

Q2．ひざ関節はなぜ変形してしまうのですか？

Q3．ひざ関節が変形すると、ひざ痛が起こるのはなぜですか？

Q4．変形性膝関節症はどのように進行していく病気ですか？

Q5．変形性膝関節症の人が年々増えつづけているのはなぜですか？

Q6．変形性膝関節症を発症しやすいのは、どんな人ですか？

Q7．変形性膝関節症は高齢者だけでなく、若い人にも起こりますか？

Q8．変形性膝関節症の進行を予防する方法はありますか？

Q9．体重が1キロ増えると、ひざ関節への負担はどれくらい増えますか？

Q10．変形性膝関節症が女性に多いのはなぜですか？

Q11．仕事やスポーツ歴は、変形性膝関節症に影響しますか？

Q12．ストレスや睡眠不足は、変形性膝関節症に影響しますか？

Q13．喫煙や飲酒は、変形性膝関節症に影響しますか？

Q14．若いころ、ひざに負った外傷は変形性膝関節症に影響しますか？

Q15．変形性膝関節症は親から子へと遺伝しますか？

Q16．変形性膝関節症は自然に治ることはありますか？

Q17．ひざが痛むときは家でじっとしているべきですか？

Q18．発症原因の「ひざ軟骨のすり減り」はなぜ進むのですか？

Q19．ひざ軟骨で最初にすり減りやすいのは、ひざのどのあたりですか？

Q20．ひざ軟骨のすり減りを早めてしまう日常生活の盲点はありますか？

Q21．すり減ったひざ軟骨は、もとの状態に戻ることはあるのですか？

Q22．変形性膝関節症のほかにも、ひざ痛の原因になる病気はありますか？

第２章　症状についての疑問１４

Q23．変形性膝関節症の症状は、病気の進行に伴ってどのように変化しますか？

Q24．ひざ痛はたまに起こるのですが、すぐに消えます。変形性膝関節症ですか？

Q25．変形性膝関節症を発症したかどうか見分けられる初期症状はありますか？

Q26．変形性膝関節症の中期と診断されたのに、痛みは軽くなりました。気のせいですか？

Q27．変形性膝関節症は末期まで進むと、自力で歩けなくなってしまいますか？

Q28．変形性膝関節症の症状が急激に悪化することはありますか？

Q29．気温や湿度の変化は変形性膝関節症に影響しますか？

Q30．ひざに水がたまってしまうのはなぜですか？

Q31．ひざの水は、変形性膝関節症以外の病気でもたまりますか？

Q32．急に激痛が走り、ひざが動かなくなります。これも変形性膝関節症ですか？

Q33．安静時に突然、ひざ関節の内側が激しく痛みだしました。重い変形性膝関節症ですか？

Q34．両ひざの痛みが安静時にも治まらず、発熱もあります。変形性膝関節症と違うのでは？

Q35．両ひざが赤く腫れ激しく痛みます。尿酸値は低いので痛風ではなく、変形性膝関節症？

Q36．高齢のせいか、手指や手首に加え両ひざも痛みだしました。変形性膝関節症ですか？

第３章　診察・検査・診断についての疑問１２

Q37．変形性膝関節症が疑われたら、どの診療科を受診すればいいのですか？

Q38．初診から大きい病院を受診すべきですか？

Q39．変形性膝関節症の診療は、どのような流れで行われますか？

Q40．最初の問診・視診・触診などの検査で、どのようなことがわかりますか？

Q41．X線やMRIなどの画像検査で、どのようなことがわかりますか？

Q42．X線検査だけで下された変形性膝関節症との診断は、信用できますか？

Q43．画像検査は必ず受けなければならないのですか？

Q44．血液検査が行われるのは、どのようなケースですか？

Q45．関節液検査が行われるのは、どのようなケースですか？

Q46．診察のあと、医師に必ず確認すべきことは？

Q47．診断の結果、医師から手術をすすめられたら必ず受けるべきですか？

Q48．初診だけでいい医師・よくない医師は見分けられますか？

第４章　保存療法①　薬物療法・注射療法についての疑問１６

Q49．変形性膝関節症では、一般的にどんな保存療法を行いますか？

Q50．世界では、変形性膝関節症の治療方針はどうなっていますか？

Q51．変形性膝関節症の治療では、どのような薬が処方されますか？

Q52．飲み薬で最も多く使われるNSAIDsは、変形性膝関節症にどう作用しますか？

Q53．NSAIDsを飲んでも痛みが治まりません。量を増やしてもらうべきですか？

Q54．NSAIDsを飲みつづけると胃腸障害などの副作用を引き起こすというのは本当？

Q55．重大な副作用をもたらすNSAIDsが処方されるのはなぜですか？

Q56．漢方薬なら安全？　変形性膝関節症に効く漢方薬を教えてください。

Q57．塗り薬や湿布薬は変形性膝関節症にどう作用しますか？

Q58．坐薬は変形性膝関節症にどう作用しますか？

Q59．塗り薬や湿布薬は、NSAIDsをと比べてどれくらい安全ですか？

Q60．市販の湿布薬を使うなら、どんなものを選ぶべきですか？

Q61．ヒアルロン酸注射を医師からすすめられました。受けるべきですか？

Q62．ヒアルロン酸注射をくり返した結果、手術に至った人がいるというのは本当ですか？

Q63．ひざに水がたまり腫れています。水は抜いたほうがいいのですか？

Q64．ひざの水抜き治療で感染症にかかる人がいるというのは本当ですか？

第５章　保存療法②　運動療法についての疑問１０

Q65．運動療法で本当によくなるのですか？

Q66．運動療法が不向きな人はいますか？

Q67．高齢者でも運動療法は効果がありますか？

Q68．運動療法は主治医から1度もすすめられないのですが、行ってもいい？

Q69．ひざへの負担が軽く高齢者でもできる運動療法はありますか？

Q70．ひざの可動域を広げるのに適した運動療法はありますか？

Q71．肥満とひざ痛を一挙に解決できる運動療法はありますか？

Q72．ひざ痛が起こらなくなったら、運動療法はやめてもいいのですか？

Q73．手術をすすめられるほど進行していても運動療法は行うべきですか？

Q74．手術後、運動療法は行うべきですか？

第６章　保存療法③　装具療法や温熱方法についての疑問１０

Q75．O脚の矯正のためにブレースを医師からすすめられました。受けるべきですか？

Q76．ブレースを装着した結果、すり傷で悩む人が多いというのは本当ですか？

Q77．O脚の矯正には足底板がいいと聞きましたが？

Q78．ひざのサポーターは使ったほうがいいのですか？

Q79．温熱療法は効果がありますか？

Q80．温熱療法を行う病院が減ったのはなぜですか？

Q81．整体やカイロプラクティックは効果がありますか？

Q82．鍼灸治療は効果がありますか？

Q83．病院でのリハビリを受けていれば、変形性膝関節症は治りますか？

Q84．リハビリで痛みが引いたら、どのようなことが次に必要ですか？

第７章　手術についての疑問２３

Q85．どのような場合に手術を検討すべきですか？

Q86．受けていい手術・受けてはいけない手術があると聞きましたが、本当ですか？

Q87．変形性膝関節症のどれくらいの人が、手術を受けていますか？

Q88．今すぐ手術を受けてらくになりたいのですが、お願いすれば手術は受けられますか？

Q89．手術待ち患者の半数が自力ケアで手術回避できたと聞きました。どんな方法ですか？

Q90．手術を受ければ変形性膝関節症は完治しますか？

Q91．手術をすすめられましたが、セカンドオピニオンを活用すべきですか？

Q92．手術に熟練した医師を探す方法はありますか？

Q93．手術を受けるさい、事前に確認しておくべきことはありますか？

Q94．高位脛骨骨切り術とは、どのような手術ですか？

Q95．高位脛骨骨切り術を受けたほうがいいのは、どんな人ですか？

Q96．高位脛骨骨切り術には術後の回復が早い術式があると聞きました。どんな手術ですか？

Q97．関節鏡手術とは、どのような手術法ですか？

Q98．半月板を切除する関節鏡手術を医師からすすめられたら、受けるべきですか？

Q99．半月板手術で、ひざ痛がかえって悪化した人がいるというのは本当ですか？

Q100．人工膝関節置換術とは、どのような手術ですか？

Q101．現在50歳ですが、人工膝関節置換術を受けられますか？

Q102．人工膝関節置換術を受ければ、ひざの曲げ伸ばしが自在にできるようになりますか？

Q103．人工膝関節置換術には術後の回復が早い術式があると聞きました。どんな手術ですか？

Q104．人工膝関節置換術が適応外となるほど重症です。あきらめるほかありませんか？

Q105．手術は1度行えば、再手術が必要になるようなことはありませんか？

Q106．退院後はどのように過ごせばいいのですか？

Q107．手術後、どんな運動を行うといいのですか？

第８章　日常生活とセルフケアについての疑問２１

Q108．ひざの痛みが強いときは、なるべく安静を心がけるべきですか？

Q109．ひざを動かすことは、どれくらいセルフケアで重要ですか？

Q110．イスやベッドの洋式生活はひざにやさしいので、極力すべて取り入れるできですか？

Q111．寝ながらひざを支える筋肉を強化できると聞きましたが、どんな方法ですか？

Q112．イスに座りながらひざ軟骨を回復できると聞きましたが、どんな方法ですか？

Q113．痛みが強いときは冷やすべき？　それとも温めるべきですか？

Q114．イスから立ち上がるときにひざが痛みますが、防ぐ方法はありますか？

Q115．就寝時にひざへ大きな負担をかける姿勢があると聞きましたが、本当ですか？

Q116．ひざ痛のせいか、よく転倒をします。防ぐ方法はありますか？

Q117．外出時などの日常生活で、ひざへの負担が軽い歩き方はありますか？

Q118．階段をらくに上がり下りできる歩き方はありますか？

Q119．杖の使用を医師からすすめられました。選び方や使い方を教えてください。

Q120．重い物を持ち上げるとき、ひざへの負担を軽くする方法はありますか？

Q121．ウォーキングは1日1万歩を目標に行えばいいのですか？

Q122．最もいいウォーキングの方法を教えてください

Q123．ひざへの負担を減らすためのダイエットでは、運動・食事のどちらがより重要ですか？

Q124．ダイエットのための食事で、変形性膝関節症の人が気をつけるべきことはありますか？

Q125．水分不足はひざ痛を悪化させると聞きました。水分はどのように補給すべきですか？

Q126．精神的な不安やストレスもひざ痛の原因と聞きました。どう対処すべきですか？

Q127．ひざ軟骨のすり減りを加速するといわれるプロテオグリカン不足は予防できますか？

Q128．プロテオグリカンは日常の自力ケアで増やせると聞きました。どんな方法ですか？

第９章　関節リウマチなど他の病気が原因のひざ痛についての疑問９

Q129．関節リウマチによるひざ痛では、どのような治療を行いますか？

Q130．関節リウマチを改善に導く薬があると聞きました。くわしく教えてください

Q131．関節リウマチは運動で改善できますか？いい運動があれば教えてください

Q132．ひざを打撲して半月板損傷と診断されました。手術しないで治す方法はありますか？

Q133．突然ひざに力が入らなくなり靭帯断裂が疑われています。手術が必要ですか？

Q134．偽痛風によるひざ痛が疑われた場合の緊急対処法や治療法を教えてください

Q135．ひざ関節に骨の破片が挟まる関節ネズミが疑われています。どんな治療が行われますか？

Q136．化膿性関節炎と診断されると、どのような治療が行われますか？

Q137．大腿骨顆部骨壊死と診断されると、どのような治療が行われますか？

第１章　病気についての疑問２２

Q3．ひざ関節が変形すると、ひざ痛が起こるのはなぜですか？

・軟骨がすり減って骨と骨が直接ぶつかって痛みが出ると思われがちだが、この場合は膝の動きが悪くなるが膝痛の原因とはならない。

・変形性膝関節症による膝の痛みは、膝関節を覆う関節包の内側（滑膜）の炎症が原因と考えられる。これは加齢、肥満、運動不足等により膝関節の関節軟骨や半月板がすり減ったりすると、微細な摩耗紛が関節包に生じて滑膜を刺激する。この時、免疫反応により摩耗紛は異物とみなされる。この結果、滑膜の細胞から「炎症性サイトカイン」という生理活性物質が次々と分泌されて炎症が起こり、痛みが出現する。

・滑膜の炎症は痛みだけでなく関節水腫（いわゆる膝に水がたまる状態）の原因にもなる。これは、膝関節内で潤滑液の役割を担う関節液が過剰になることだが、この原因は炎症性サイトカインには血管を膨らませて浸透圧を高める作用があり、血液量の増加とともに血管から体液が浸潤して関節包にたまるためである。従って、膝にたまった水も滑膜の炎症を鎮めなければ根本的に解消しない。

Q8．変形性膝関節症の進行を予防する方法はありますか？

・変形性膝関節症の進行を抑えるポイントは2つある。

1）積極的に体を動かすこと

－運動不足による足腰の筋力低下は変形性膝関節症の最たる原因である。まずは積極的に歩く機会を作ることが大切である。

2）肥満を防ぐこと

－体重の増加が膝関節への負担を増やすためである。過食や暴飲暴食をさけ、歩く機会を作ることが大切である。

Q18．発症原因の「ひざ軟骨のすり減り」はなぜ進むのですか？

・軟骨のすり減りが進む主な理由

1）軟骨の老化

2）膝関節をサポートする筋肉や靭帯の衰え

3）肥満による体重増加

Q20．ひざ軟骨のすり減りを早めてしまう日常生活の盲点はありますか？

1）食べ過ぎ

2）重い荷物を運ぶ

3）かかとの高い靴を履く

4）あまり出歩かない

Q21．すり減ったひざ軟骨は、もとの状態に戻ることはあるのですか？

・以前はすり減った軟骨は元に戻らないと考えられてきたが、軟骨は軟骨に負担のかからない運動を行うことで再生が期待できることが分かった。

・軟骨には血管が入り込んでいないため、通常の組織のように血液を通じて酸素や栄養は補給されない。その代替策として軟骨は、関節にかかる圧の変化によって関節液を吸収し、必要な酸素と栄養を補給している。また、吸い込んだ関節液を排出するときに老廃物を排出している。このように関節液を繰り返し吸収・排出することで新陳代謝が活発になり、軟骨が強化され、膝関節の可動性は維持される。つまり、適した負荷で膝関節を動かすことが非常に重要ということである。

一方、膝痛を我慢してスクワットなどの筋トレは逆効果であり、決して行うべきではない。かえって悪化、促進させてしまう。

・軟骨のすり減りを抑えながら再生を促す運動療法

1）ひざ振り子

・『私（大阪市立大学 大学院 山野慶樹名誉教授）は、当院でひざ振り子を指導した変形性膝関節症の患者さん94人の経過を確認しました。すると、毎日規則的にやった患者さんの77.7％は痛みが軽快しています。また、22.3％の人は痛みの軽減・現状維持で、症状が悪化した人は皆無でした。

特筆すべきは、ひざ振り子をやったことで、ひざ関節の軟骨が再生していた人が多いことです。中には、ひざ関節にできた骨棘（骨のトゲ）が小さくなり、関節の変形そのものが改善した人もいます。

ちなみに、ひざ振り子をやって現状維持と判断された患者さんは、強いO脚や肥満度が高いなど、悪い条件がそろっている人たちです。ただし、強いO脚でも、根気強くひざ振り子を続けたことで、ひざ痛が改善した人はいます。

軟骨のすり減りが気になる人は、ひざ振り子を試してみてください。』

第８章　坐骨神経痛のセルフケアについての疑問１９

Ｑ７０　普段の生活で急な坐骨神経痛や腰痛を防ぐ方法はありますか？

●体幹筋がうまく働かないと、腰椎の椎間関節や椎間板に無理な力が集中し、急性の坐骨神経痛や腰痛を招く原因になる。

●「これから物を持ち上げる」「椅子から立ち上げる」などの動作を行うとき、事前に「これからする動作をイメージしてから実際に動く」という方法が有効である。これは、脳から筋肉への指令が確実に伝わり、体幹筋を正しく動作させることにより、急性の坐骨神経痛や腰痛を防ぐことができる。

Ｑ７１　姿勢はどんな点に気をつければいいですか？

●均等に力が分散しバランスのとれた姿勢、「ニュートラルポジション」を心がける。

Ｑ７５　運動療法で本当によくなるのですか？手術を回避できますか？

●坐骨神経痛は激しい痛みがあるとき以外は、足腰の筋力や関節の柔軟性を維持することは非常に重要である。

●立つ、歩く、座るなどの動作を適切に行うには、運動療法以外にない。

Ｑ７７　高齢者でも運動療法を行って大丈夫ですか？

●自分に合った種類や強度の運動療法によって手術を回避できている高齢者はたくさんいる。

●運動療法は心肺機能を高め、血流を促して、生活習慣病を予防・改善する効果もある。

●「これならできそう」と思う運動を試してみると良い。

Ｑ８１　坐骨神経痛のある人は、まずどんな体操をやればいいですか？

●腰椎を支える体幹深層筋、特に腹横筋を鍛えることが重要である。腹横筋は最も深いところにある深部筋で、上は肋骨、下は骨盤、背面は脊骨につながり、前面は腱膜という膜状の線維組織となって左右がつながっている。まさに、コルセットのようにお腹をぐるりと取り巻いている。

●腹横筋を鍛え、その使い方を身につけるために最適な運動は「ドローイン」である。

Ｑ８３　後屈障害型の坐骨神経痛は具体的にどんな体操で症状が和らぎますか？

●骨盤を後傾させる「骨盤後傾体操」が有効である。ドローインが腹横筋を鍛えるのに対し、こちらは骨盤を後傾させるという動作を重視した体操である。痛みを感じたときに行えば、症状を素早く軽減することができる。

Ｑ８４　後屈障害型の坐骨神経痛を根本から改善する体操はないですか？

●骨盤後傾体操に加え、「ネコのポーズ」、「胸椎反らし」、「前もも伸ばし」がある。

Ｑ８７　特に女性は骨盤中央の仙骨の異常でも坐骨神経痛のような症状が出るそうですが、どう治しますか？

●骨盤の両側を腸骨といい、中央の仙骨とは仙腸関節でつながっているが、靭帯でしっかりと固定されており、数ミリ程度しか動かない。この仙腸関節をずらすような力が加わると関節周囲の靭帯が炎症を起こし、腰、お尻、下肢、鼡径部などに痛みが生じる。

●軽い痛みであれば「仙腸関節矯正おじぎ」で改善することができる。

第１０章　腰椎と別の部位で起こる坐骨神経痛について疑問１３

Ｑ９４　腰椎以外で坐骨神経痛が起こる部位はありますか？

●腰椎以外が原因の坐骨神経痛も少なくない。これらを「絞扼性末梢神経障害」という。代表的なものには、お尻の筋肉が原因となる「梨状筋症候群」、脛の神経が圧迫されて起こる「腓骨神経障害」、足の内くるぶしの近くで神経が絞扼される「足根管症候群」がある。

第１１章　坐骨神経痛の手術についての疑問１４

Ｑ１０７　手術を受けるべきタイミングはいつですか？

①本人の希望があれば手術を検討…保存療法を3～6ヵ月以上続けても改善が見られず、症状が悪化していくときは、患者さんと医師で相談のうえ手術を検討する。症状が強く仕事や日常生活に支障が出ている場合である。

②早めの手術を検討…10ｍも歩けないような間欠性跛行や下肢の筋力低下、下垂足（足首の先が下がってしまう麻痺症状）が現れている場合。

③早急に手術が必要…馬尾が障害されて重度の馬尾症候群が現れているときは、緊急手術が必要である。放置すれば排尿・排便障害や下肢の麻痺が後遺症として残る可能性が高くなる。

Ｑ１０９　手術で坐骨神経痛やしびれは、どのくらいよくなりますか？

●坐骨神経痛の手術は、坐骨神経痛そのものを治療するものではなく、神経が本来の機能を発揮できる環境にするのが目的である。従って、神経そのものが重いダメージを受けていると、手術をしても思うように症状が取れないこともある。

●一般に、年齢が若いほど、発症期間が短いほど、神経の圧迫やダメージが軽いほど回復は良好である。特に、痺れは痛みより改善しにくい傾向がある。

Ｑ１１０　手術による合併症や後遺症は心配ないですか？

●腰椎の手術には高度な技術が必要だが、近年は内視鏡や顕微鏡など先進の機器を使い、明るく拡大された手術視野で安全性の高い手術が行われている。

●日本脊椎脊髄病学会の2011年の報告では、手術31380例における合併症は、神経合併症（術前にはなかった神経症状）1.4％、深部創感染（切開した部位の深部にある組織の感染症）1.1％となっている。

Ｑ１１３　手術後再発する可能性はどのくらいありますか？

●腰部脊柱管狭窄症の術後4～5年の経過を見ると、70～80％の患者さんで、良好な結果が得られているが、長期的な経過については十分な調査・研究が少なく、はっきりとは分かっていない。

●腰椎椎間板ヘルニアの摘出手術後の再手術率は、5年後で4～15％とされている。同じ場所のヘルニアの再手術は1年で約1％、5年では約5％。これは椎間板の線維輪（髄核の周囲にある線維組織）は20歳ころから老化が進んでおり、手術後も線維輪が完全に修復されないことが原因と考えられる。

●再手術の可能性を考慮し、姿勢や動作などの生活習慣を見直し、腰椎への負担を避け、運動療法に取り組むなどの配慮が必要である。

Ｑ１１５　腰部脊柱管狭窄症の手術の最新の術式について教えてください。

●新しい内視鏡手術「全内視鏡下腹側椎間関節切除術（FEVF）」には多くのメリットがあるが、難易度が高く、この手術をできる医師は少なく、注意点もいくつかある。 

第２章　坐骨神経痛の原因についての疑問１５

Ｑ１２　坐骨神経痛は、いったいなぜ起こるのですか？

●坐骨神経痛の原因の大半を占めているのは腰椎である。これは坐骨神経が第4・第5腰椎と仙骨から出ているため、腰椎の異常は坐骨神経に障害を起こす。

①腰椎の病気…腰椎の神経が圧迫・刺激されて坐骨神経痛に影響をおよぼすもの

・腰椎椎間板ヘルニア：腰椎の椎間板の内部にある髄核がはみ出たりする病気。前かがみ姿勢や中腰作業の繰り返しで椎間板に負荷がかかることが原因。年齢を問わず多く見られる。

・腰部脊柱管狭窄症：加齢による腰部の骨や組織の変形・変性などにより脊柱管が狭まり、中を通る神経が圧迫される。

・腰椎すべり症：椎骨どうしが前後方向にずれて脊柱管や椎間孔が狭まり、神経を圧迫する。加齢やスポーツ等によるダメージが原因となる。

・変形性腰椎症（変形性脊椎症）：加齢によって変性した椎間板が徐々につぶれ、腰椎が不安定になると、その動きを止めようと椎体のへりに骨棘が形成され、周辺の神経を刺激して痛みを生じる。

②筋肉の硬直（梨状筋症候群）…お尻の梨状筋という深部筋肉が硬くなり、坐骨神経痛が圧迫される。

③関節障害…仙腸関節や股関節の不具合や変形から神経が圧迫され、坐骨神経痛に似た痛みを起こすことがある。

Ｑ１３　坐骨神経痛のような足腰の症状がある場合、ほかにどんな原因を疑うべきですか？

①腫瘍…脊髄・脊椎・骨盤内の腫瘍は組織の破壊により、腰や下肢に痛みや痺れを起こす可能性がある。

②末梢動脈疾患（PAD）…動脈硬化により血管が狭まって血流が滞り、末梢神経が障害されることによって、下肢に痛みが生じる。痺れは見られないことが多い。閉塞性動脈硬化症（ASO）ともいう。

③末梢神経障害…糖尿病による高血糖や、過度な飲酒、ビタミンB1、B6、B12の欠乏などで神経が障害され、手足に痺れや痛み、感覚麻痺が現れる。

④その他…婦人科の病気（子宮内膜症など）や、精神的な要因（ストレス、うつ症状など）でも、足腰に痛みや痺れなどの症状が現れることがある。

Ｑ１６　坐骨神経痛を起こしやすいのは腰椎のどこですか？

●腰椎椎間板ヘルニアでは約90％が第4・第5腰椎と、第5・仙骨の間である。腰部脊柱管狭窄症でも第4・第5腰椎間が多いが、第3・第4腰椎間でもしばしば起こり、複数個所で発症することもある。

Ｑ１８　坐骨神経痛の主原因である「腰部脊柱管狭窄症」とはどのような病気ですか？

●中高年に多く、推定患者数は約580万人。

●主な原因は、加齢による椎骨や椎間板、靭帯などの組織の変性や変形である。脊柱管後部の靭帯（黄色靭帯）がたわんで厚くなったり、椎体が変形したりすることや、骨粗鬆症や側弯症も脊柱管の狭窄の原因になる。椎間板ヘルニアも脊柱管を狭めることがある。

●障害は神経だけでなく、血管を締めつけ血流を悪化させる。このため間欠性跛行などの症状も出てくる。

●腰を反らす（後屈）と脊柱管の圧迫しさらに狭めるため、症状が強まるという特徴がある。

Ｑ１９　腰部脊柱管狭窄症にはどんな種類がありますか？

①神経根型…神経根の締めつけが原因。痛みや痺れ、歩行障害（間欠性跛行）も現れる。

②馬尾型…脊柱管内部の馬尾という神経が締めつけられるもの。左右両側に症状が現れることが多く、お尻から下肢にかけて広い範囲に痺れが強く出る。これにより筋力低下・麻痺、冷感・灼熱感、足裏の感覚異常、さらに排尿・排便障害、会陰部やお尻のほてり、間欠性跛行などの様々な症状が見られる。

③混合型…神経根と馬尾の両方が締めつけられるタイプで、両方の症状が現れる。馬尾型・混合型で強い馬尾症状が見られる場合は、早めの手術が求められる。

Ｑ２４　「腰椎分離症」「腰椎分離すべり症」とはどんな病気ですか？

●腰椎分離症は腰椎の椎弓にヒビが入って分離している状態、いわば椎弓の骨折である。腰を捻ったり反らしたりといった運動を繰り返すことにより、徐々にヒビが深くなっていく。体がまだ軟らかく激しい運動をする子供（10～14歳）や、スポーツ選手などに多く見られる。

●痛みは後屈に強まるのが特徴で、坐骨神経につながっている神経が圧迫されれば坐骨神経痛も起こる。

●若いうちに発症しても症状が大人になるまで現れないことも多い。

●発症後、早期にコルセットで腰椎の動きを制限すればヒビがくっつく場合もある。

●腰椎分離すべり症は、分離の起こった椎骨の下の椎間板が変性し、椎体が前面へすべる病気である。

●腰椎変性すべり症はほとんど第4腰椎が前にすべるが、腰椎分離すべり症は第5腰椎が多い。

●腰椎分離症から腰椎分離すべり症を発症する割合は、約10～20％といわれている。

第３章　坐骨神経痛の症状についての疑問９

Ｑ２５　坐骨神経痛では、具体的にどんな症状が現れますか？

①痛み・痺れ…お尻・太もも（外側・裏側）・ふくらはぎ（外側）・すね・足部（甲・足裏・足指）。

②知覚障害…灼熱感（ほてり）、冷感、締めつけ感、だるさ、脱力感。

③立位・歩行時の痛み・痺れ…立位でお尻から下肢にかけて痛みや痺れが増悪する。間欠性跛行（歩行中に痛みや痺れで歩行困難になるが、少し休むと回復する）。

④馬尾症候群…左右両側のお尻や下肢の痺れ、感覚異常（冷感・灼熱感、足裏にものが貼りついたような違和感）、麻痺、重度の間欠性跛行（数分、数歩しか歩けないなど）、排尿・排便障害。

Ｑ２６　「痛み」には、どんな特徴がありますか？　鈍痛ですか？激痛ですか？

●急性の激痛の多くは、腰椎椎間板ヘルニアが原因で起こる坐骨神経痛である。前屈で痛みが増強する。

●脊柱管狭窄症、腰椎すべり症、変形性腰椎症が原因で起こる坐骨神経痛の多くは鈍痛である。後屈で痛みが増す。

Ｑ３０　症状が出る場所が変わってきましたが、そんなことはありますか？

●腰部脊柱管狭窄症では、1年、2年と経過するうちに症状の発生部位が移動することがある。症状が広がる場合と移動する場合があり、移動は下から上、上から下、右から左、左から右とまちまちである。

●症状の拡大・移動は「センソリーマーチ」（感覚の行進）とよばれている。特に馬尾に障害の場合に多く、間欠性跛行でも痛みの部位は移動する、これらは時間の経過や姿勢、動作によって神経が圧迫される範囲の変化が原因と考えられる。

Ｑ３２　どんな症状が現れたら、医療機関に行くべきですか？

●急性の腰痛は自然に軽快することが多い。

●坐骨神経痛が疑われる場合、2～3週間ストレッチや体操などを行っても症状が軽減しない場合は受診した方が良い。

●痛みや痺れが強く日常生活が困難な場合は、すみやかに受診すべきである。

●馬尾症候群の症状が出ている場合は、ただちに受診すべきである。

Ｑ３３　坐骨神経痛のつらさは、いったいいつまで続くのですか？手術は必要になりますか？

●椎間板ヘルニアはおよそ3カ月で80％の人が自然治癒すると考えられている。

●腰部脊柱管狭窄症は加齢によって靭帯や骨などの組織の変性・変形が原因で起こるので、症状もゆっくりと現れて長引くことが多い。

第４章　坐骨神経痛の診察・検査についての疑問８

Ｑ３４　診察を受ける医療機関・医師はどう選べばいいですか？

●坐骨神経痛を疑う場合は、整形外科か脳神経外科、特に脊椎・脊髄を専門とする医師を受診する。

●以下の学会のホームページが便利である。

・日本整形外科学会　

・日本脊椎脊髄病学会　

・日本脊髄外科学会　

※ご参考：日本整形内科学研究会

第６章　坐骨神経痛の標準治療についての疑問１０

Ｑ５３　坐骨神経痛の進行を防ぐ方法はありますか？

●坐骨神経痛のタイプ別に、負担の少ない姿勢を保つ体の使い方を身につけると痛みを軽減できる可能性がある。これは日常の姿勢や動作の癖が、知らず知らずのうちに坐骨神経痛の原因になるからである。

●前屈障害型（腰椎椎間板ヘルニアなど）は骨盤を前傾させて腰椎が自然と沿った姿勢を心がける。

●後屈障害型（腰部脊柱管狭窄症など）は骨盤を後傾させて腰椎の反りをゆるめたやや前傾気味の姿勢を心がける。

●両方に共通して、1）体幹筋を鍛える　2）膝・股関節を使って腰椎への負担をかけない動作を心がける　3）同じ姿勢を長時間続けない　といったことも大切である。 

Ｑ５７　今受けている牽引療法は効果がありますか？続けた方が良いですか？

●現在のところ、坐骨神経痛を伴う腰痛の治療として、牽引療法の効果には十分の科学的根拠は不足している（「腰痛診療ガイドライン2019年改訂第2版」。

Ｑ５８　温熱療法や超音波療法には効果はありますか？

●温熱療法は根本的な効果はなく、体の柔軟性を高めて運動療法などをやりやすくする、補助的なものである。

●超音波療法は「腰痛診療ガイドライン2019年改訂第2版」では、牽引療法と同様、「行うことを弱く推奨する」とされている。1～2カ月試して変化がなければ他の治療に切り替えた方が良い。

Ｑ５９　コルセットは着けたほうがいいですか？　いつまで着ければいいですか？

●医療用コルセットは、関節の動きを制限し保護することで、動くことによる痛みを軽くするための医療用具である。

●コルセットには硬性コルセットと軟性コルセットがある。

●坐骨神経痛では腰椎の圧迫骨折や、腰椎の手術後に硬性コルセットが用いられる。軟性コルセットは腰部の動きを軽度に制限しながら固定するもので、腰椎椎間板ヘルニア、腰部脊柱管狭窄症、腰椎すべり症などに用いられる。

●コルセットの使用は痛みの強い場合や、腰に負担のかかかる作業をするときに、なるべく短時間に留めるようにする。これは長期使用により、腰椎を支える筋力を低下させるためである。

Ｑ６０　ブロック療法とはどんな治療法ですか？

●痛みを発している部位の神経の近くに局所麻酔薬、あるいは局所麻酔薬にステロイド薬を混合した薬を注射する方法である。

●神経の興奮を鎮め、痛みの信号が脳へ伝わるのを一時てきにブロックするため、即効性が期待できる。

●神経の炎症や痛みが軽減すると、筋肉の緊張がゆるみ血管が拡張し血流が良くなるので、薬効が切れても痛みの軽減が期待できる。ただし、効果には個人差が大きい。

●長期的な効果の根拠は十分ではなく、必要に応じて使用する。

●馬尾症候群では症状が悪化することがあり、使用しない方がよい。

●抗血栓薬や血管拡張薬を服用している場合は、ブロック注射を受けられない場合がある。

第７章　坐骨神経痛の薬についての疑問８

Ｑ６２　坐骨神経痛を根本から治せる薬はありますか？

●坐骨神経痛そのものを治す薬はない。

●薬物療法は主に痛みの軽減を目的とした対症療法である。

①心身のつらさや活動性の低下を防ぐ

②痛みで緊張した筋肉や靭帯をゆるめて血流をよくし、自然治癒を促す

③運動療法を行いやすくする

Ｑ６３　消炎鎮痛薬の効きめはどうですか？

●炎症を鎮めることで痛みを抑える。

●炎症を引き起こすプロスタグランジンには炎症以外の作用もあるため、それが消炎鎮痛薬（NSAIDｓ）によって抑制されると副作用が現れる可能性がある（胃腸障害、腎臓障害など）。そのため、消炎鎮痛薬の長期服用は避けるべきとされている。

Ｑ６４　ビタミン剤を処方されました。効くのですか？

●ビタミンB12は傷ついた末梢神経系の修復に役立つ。

●ビタミンEは血流を良くするため末梢神経の働きをよくする。また、血流が良くなると体が温まるため、痛みによって緊張した筋肉がほぐれ、それによって神経の働きを改善する効果も期待できる。

Ｑ６５　プロスタグランジン製剤とはどんな薬ですか？

●「プロスタグランジン」は炎症を起こす一方、血管壁の筋肉をゆるめて血管を広げる作用や、血液中の血小板が互いにくっつきにくくして血栓ができるのを防ぐ作用を利用した薬で、血流を改善する。一般名は「リマプロスト（プロスタグランジンE1誘導体製剤）」という。

●効果が期待できるのは腰部脊柱管狭窄症である。馬尾型・混合型にも効果があり、軽度から中等度の間欠性跛行にも効果がある。

●比較的副作用は少ない薬だが、出血しやすくなることがあり、ブロック注射を受ける際は、一時的に服用の中断が必要になる場合もある。

Ｑ６６　筋弛緩薬はなんのために飲むのですか？

●痛みを感じると反射的に緊張して筋肉は収縮する。そして血管も収縮する。

●筋弛緩薬は脳から脊髄、筋肉へと伝わる「筋肉を緊張させよ」という指令を抑えることで、筋肉の緊張を和らげる。

●通常、消炎鎮痛薬と組み合わせで処方される。

●梨状筋症候群や絞扼性末梢神経障害に対して処方されることがある。

Ｑ６７　抗うつ薬をすすめられました。なぜですか？

●デュロキセチンはDLPFC（背外側前頭前野）の働きを活発にし、神経伝達物質の働きが改善されるため慢性的な痛みを和らげることができる。

Ｑ６８　プレガバリンという薬がよく効くそうですが、どんな薬ですか？

●もともとは抗てんかん薬として開発された薬。

●末梢神経から興奮性の神経伝達物質が放出されるのを抑えて痛みの信号が脳に伝わるのを阻止し、坐骨神経痛のお尻から下肢にかけてのビリビリ、ジンジンするような痛み・痺れに効果を発揮する。

●炎症に効くNSAIDｓ（非ステロイド性消炎鎮痛薬）、中枢神経に作用するアセトアミノフェンは、いずれも末梢神経が原因による痛みには効果がない。

Ｑ６９　オピオイド薬は飲まない方がいいですか？

●坐骨神経痛で用いられるのはトラマドールなど、モルヒネなどの医療性麻薬とは異なるが、強い鎮痛作用がある。副作用にも注意が必要なため、医師の適切な診断に基づき処方されなければならない。

以前から「坐骨神経痛」に関しては「顎関節症」に似た、漠然としたイメージがありました。そこで、あらためて本を買って勉強することにしました。

本の題名は「坐骨神経痛 腰と神経の名医が教える 最高の治し方」で、120問のQA形式で坐骨神経痛を深く理解できるようになっています。そして分かったことは、今さらでお恥ずかしい限りですが、「坐骨神経痛」は「頭痛」や「腹痛」と同じように病気の総称だということです。

腰椎に問題がある腰椎椎間板ヘルニアや腰部脊柱管狭窄症、お尻の梨状筋が坐骨神経を圧迫する梨状筋症候群などすべて坐骨神経痛と診断される可能性がありますが、分かりづらい理由は、坐骨神経自体には問題がなく、腰に症状が出ていれば腰椎椎間板ヘルニアも腰部脊柱管狭窄症も、「坐骨神経痛」ではなく「腰痛」に分類されるという点です。

本書は、薬物療法、運動療法や手術に対する情報や知識なども網羅されており、特に、加齢による腰部脊柱管狭窄症など、病気とのお付き合いが長くなると思われる患者さまにとっては、特に有益な本だと思います。 

ブログは目次の黒字について触れています。また、3つに分けています。

はじめに

第１章　坐骨神経痛についての疑問９

Ｑ1　坐骨神経痛とは、どんな部位のどんな痛みを指しますか？

Ｑ２　「坐骨神経痛」は、病名ですね？

Ｑ３　坐骨神経痛は、腰痛と何が違いますか？

Ｑ４　そもそも坐骨神経とは、どこからどこまでの神経ですか？

Ｑ５　坐骨神経は、各部位をどのように通っていますか？

Ｑ６　坐骨神経に、種類はありますか？

Ｑ７　坐骨神経には、どのような働きがありますか？

Ｑ８　「馬尾」という神経は、坐骨神経とは違いますか？

Ｑ９　坐骨神経痛を放置すると、どうなりますか？

第２章　坐骨神経痛の原因についての疑問１５

Ｑ１０　坐骨神経痛は、高齢者だけでなく若い人にも起こりますか？

Ｑ１１　坐骨神経痛はどんな職業の人に起こりやすいですか？

Ｑ１２　坐骨神経痛は、いったいなぜ起こるのですか？

Ｑ１３　坐骨神経痛のような足腰の症状がある場合、ほかにどんな原因を疑うべきですか？

Ｑ１４　坐骨神経痛やしびれが坐骨神経痛かどうか見分ける方法はありますか？

Ｑ１５　足腰の痛みやしびれはどんなしくみで起こるのですか？

Ｑ１６　坐骨神経痛を起こしやすいのは腰椎のどこですか？

Ｑ１７　坐骨神経痛の急性と慢性では、原因が違いますか？

Ｑ１８　坐骨神経痛の主原因である「腰部脊柱管狭窄症」とはどのような病気ですか？

Ｑ１９　腰部脊柱管狭窄症にはどんな種類がありますか？

Ｑ２０　もう一つの主原因である「腰椎椎間板ヘルニア」とはどのような病気ですか？

Ｑ２１　腰椎椎間板ヘルニアにはどんな種類がありますか？

Ｑ２２　腰椎椎間板ヘルニアがどこで起こっているか、わかりますか？

Ｑ２３　坐骨神経痛の原因になる「腰椎変性すべり症」とはどんな病気ですか？　

Ｑ２４　「腰椎分離症」「腰椎分離すべり症」とはどんな病気ですか？

第３章　坐骨神経痛の症状についての疑問９

Ｑ２５　坐骨神経痛では、具体的にどんな症状が現れますか？

Ｑ２６　「痛み」には、どんな特徴がありますか？　鈍痛ですか？激痛ですか？

Ｑ２７　「しびれ」にはどんな特徴がありますか？

Ｑ２８　痛みで一度に長く歩けないのですが、これも坐骨神経痛の圧迫が原因ですか？

Ｑ２９　「マヒ」も起こるそうですが、どんな症状が現れますか？しびれとは何が違うのですか？

Ｑ３０　症状が出る場所が変わってきましたが、そんなことはありますか？

Ｑ３１　悪化すると頻尿や便秘がひどくなるそうですが、本当ですか？

Ｑ３２　どんな症状が現れたら、医療機関に行くべきですか？

Ｑ３３　坐骨神経痛のつらさは、いったいいつまで続くのですか？手術は必要になりますか？

第４章　坐骨神経痛の診察・検査についての疑問８

Ｑ３４　診察を受ける医療機関・医師はどう選べばいいですか？

Ｑ３５　初診から大きい病院を受診したほうがいいですか？

Ｑ３６　問診では、何を聞かれますか？

Ｑ３７　初診時に医師に確認しておくべきことはなんですか？

Ｑ３８　病院では、どんな検査を受けますか？

Ｑ３９　「神経学的検査」では、何を行いますか？

Ｑ４０　レントゲン、CT、MRIの画像検査は、なんのために行われますか？

Ｑ４１　「脊髄造影」とはどんな検査ですか？

第５章　坐骨神経痛のタイプについての疑問１０

Ｑ４２　坐骨神経痛には3つのタイプがあるのですか？　くわしく教えてください。

Ｑ４３　坐骨神経痛のタイプの見分け方を教えてください。

Ｑ４４　「後屈障害型坐骨神経痛」とはどんな坐骨神経痛ですか？

Ｑ４５　後屈障害型坐骨神経痛は、日常生活でどんなことに注意すべきですか？

Ｑ４６　後屈障害型坐骨神経痛を改善させるリハビリ法があれば教えてください。

Ｑ４７　「前屈障害型坐骨神経痛」とはどんな坐骨神経痛ですか？

Ｑ４８　前屈障害型坐骨神経痛を改善させるリハビリ法があれば教えてください。

Ｑ４９　前屈障害型坐骨神経痛を改善させるリハビリ法があれば教えてください。

Ｑ５０　「合併型坐骨神経痛」とはどんな坐骨神経痛ですか？

Ｑ５１　合併型坐骨神経痛は、日常生活でどんなことに注意すべきですか？

第６章　坐骨神経痛の標準治療についての疑問１０

Ｑ５２　坐骨神経痛が自然に治ることはありますか？　手術しないと治りませんか？

Ｑ５３　坐骨神経痛の進行を防ぐ方法はありますか？

Ｑ５４　坐骨神経痛に効く薬はありますか？

Ｑ５５　腰部脊柱管狭窄症では、どんな治療が行われますか？

Ｑ５６　腰椎椎間板ヘルニアでは、どんな治療が行われますか？

Ｑ５７　今受けている牽引療法は効果がありますか？続けた方が良いですか？

Ｑ５８　温熱療法や超音波療法には効果はありますか？

Ｑ５９　コルセットは着けたほうがいいですか？　いつまで着ければいいですか？

Ｑ６０　ブロック療法とはどんな治療法ですか？

Ｑ６１　ブロック療法の種類と効果について教えてください。

第７章　坐骨神経痛の薬についての疑問８

Ｑ６２　坐骨神経痛を根本から治せる薬はありますか？

Ｑ６３　消炎鎮痛薬の効きめはどうですか？

Ｑ６４　ビタミン剤を処方されました。効くのですか？

Ｑ６５　プロスタグランジン製剤とはどんな薬ですか？

Ｑ６６　筋弛緩薬はなんのために飲むのですか？

Ｑ６７　抗うつ薬をすすめられました。なぜですか？

Ｑ６８　プレガバリンという薬がよく効くそうですが、どんな薬ですか？

Ｑ６９　オピオイド薬は飲まない方がいいですか？

第８章　坐骨神経痛のセルフケアについての疑問１９

Ｑ７０　普段の生活で急な坐骨神経痛や腰痛を防ぐ方法はありますか？

Ｑ７１　姿勢はどんな点に気をつければいいですか？

Ｑ７２　坐骨神経痛を防ぐ座り方はありますか？

Ｑ７３　後屈障害型の坐骨神経痛で注意すべき日常動作はなんですか？

Ｑ７４　前屈障害型の腰痛や坐骨神経痛で注意すべき日常動作はありますか？

Ｑ７５　運動療法で本当によくなるのですか？手術を回避できますか？

Ｑ７６　運動療法を試せない人はいますか？

Ｑ７７　高齢者でも運動療法を行って大丈夫ですか？

Ｑ７８　運動療法で効果を感じられません。どうすればいいですか？

Ｑ７９　症状がよくなったら運動療法はやめていいですか？

Ｑ８０　悪化予防には腹筋強化が必要とのことで上体起こしの運動をしていますが、効きますか？

Ｑ８１　坐骨神経痛のある人は、まずどんな体操をやればいいですか？

Ｑ８２　腰部脊柱管狭窄症のような後屈障害型の坐骨神経痛を素早く軽減する体操はありませんか？

Ｑ８３　後屈障害型の坐骨神経痛は具体的にどんな体操で症状が和らぎますか？

Ｑ８４　後屈障害型の坐骨神経痛を根本から改善する体操はないですか？

Ｑ８５　腰椎椎間板ヘルニアのような前屈障害型の坐骨神経痛を素早く軽減する体操はありませんか？

Ｑ８６　前屈障害型の坐骨神経痛を根本から改善する体操はないですか？

Ｑ８７　特に女性は骨盤中央の仙骨の異常でも坐骨神経痛のような症状が出るそうですが、どう治しますか？

Ｑ８８　仙腸関節への負担で起こる坐骨神経痛を防ぐ方法はありますか？

第９章　坐骨神経痛の非標準治療についての疑問５

Ｑ８９　整体やカイロプラクティックは試してみていいですか？

Ｑ９０　鍼灸治療は受けたほうがいいですか？

Ｑ９１　マッサージは効きますか？

Ｑ９２　漢方薬は何が効きますか？

Ｑ９３　坐骨神経痛に効くサプリメントはありますか？

第１０章　腰椎と別の部位で起こる坐骨神経痛について疑問１３

Ｑ９４　腰椎以外で坐骨神経痛が起こる部位はありますか？

Ｑ９５　「梨状筋症候群」とはどんな病気ですか？

Ｑ９６　梨状筋症候群はどう見分けますか？

Ｑ９７　梨状筋症候群は、自分で治せますか？

Ｑ９８　梨状筋症候群はどう治療しますか？

Ｑ９９　ひざ下の外側から足の甲に痛みやしびれが起こる「腓骨神経障害」が、どんな病気ですか？

Ｑ１００　腓骨神経障害は、どう判別しますか？

Ｑ１０１　腓骨神経障害は、どう治療しますか？

Ｑ１０２　腓骨神経障害を改善する体操はありますか？

Ｑ１０３　足先から足裏がしびれる「足根管症候群」（脛骨神経障害）とは、どんな病気ですか？

Ｑ１０４　足根管症候群は、どう見分けますか？

Ｑ１０５　足根管症候群は、どう治療しますか？

Ｑ１０６　足根管症候群を改善する体操はありますか？

第１１章　坐骨神経痛の手術についての疑問１４

Ｑ１０７　手術を受けるべきタイミングはいつですか？

Ｑ１０８　手術前に何を確認すればいいですか？

Ｑ１０９　手術で坐骨神経痛やしびれは、どのくらいよくなりますか？

Ｑ１１０　手術による合併症や後遺症は心配ないですか？

Ｑ１１１　手術を受ければスイスイ歩けるようになりますか？

Ｑ１１２　手術を受けても足のしびれが取れません。なぜですか？

Ｑ１１３　手術後再発する可能性はどのくらいありますか？

Ｑ１１４　腰部脊柱管狭窄症ではどんな手術を行いますか？

Ｑ１１５　腰部脊柱管狭窄症の手術の最新の術式について教えてください。

Ｑ１１６　腰椎椎間板ヘルニアではどんな手術を行いますか？

Ｑ１１７　腰椎椎間板ヘルニアの手術の最新の術式について教えてください。

Ｑ１１８　腰椎椎間板ヘルニアに体に低負担の新手術が登場したそうですが、どんな治療法ですか？

Ｑ１１９　腰椎変性すべり症ではどんな手術を行いますか？

Ｑ１２０　手術後、歩行や職場復帰はいつごろできますか？

はじめに

●坐骨神経痛の典型的な症状

・腰からお尻にかけての鈍痛が消えない

・すねやふくらはぎがしびれて歩けなくなる

・お尻や太ももに激痛が走る

・座っていても寝ていてもズキズキ痛い

・足裏に何かが貼りついたような違和感が消えない

・しびれのせいでよく眠れない

・治療を長年続けても治らない

●坐骨神経痛が治りにくいのは坐骨神経が腰椎から始まり、尻、太ももを通って足に至る人体最大の末梢神経で長さは1mもあるため、随所で障害を受けやすいためである。そのうえ、障害されている原因部位と実際に症状を感じる疼痛部位が異なることも治療を難しくしている。また、神経の修復には時間もかかる。

●坐骨神経痛にはタイプがある。

・腰椎に原因がある場合、「前屈障害型」と「後屈障害型」がある。

●タイプに応じて改善方法が異なる

・姿勢（立ち方、座り方など）

・生活動作（歩き方、体の動かし方）

・運動（ストレッチ、体幹強化）

●安静は逆効果

第１章　坐骨神経痛についての疑問９

Ｑ1　坐骨神経痛とは、どんな部位のどんな痛みを指しますか？

●坐骨神経痛は神経障害性疼痛の一種である。

●坐骨神経痛の原因が坐骨神経にあるとは限らない。例えば、腰椎の神経根や馬尾など色々存在している。

●広い範囲で鋭い痛みやジンジンした痺れ、冷えやほてり等の感覚異常もみられる。

●両側、片則いずれもある。

Ｑ２　「坐骨神経痛」は、病名ですね？

●「坐骨神経痛」は病名ではなく、「頭痛」や「腹痛」と同じように、「症状」の総称である。

●坐骨神経痛の原疾患はいろいろある。従って、症状の背景にある病名を特定する必要がある。

●坐骨神経痛の原因疾患で多いのは腰椎に関わる、腰椎椎間板ヘルニア、腰部脊柱管狭窄症、腰椎すべり症などである。

Ｑ３　坐骨神経痛は、腰痛と何が違いますか？

●痛み・痺れなどの症状が腰に出ていれば「腰痛」、お尻や下肢に出ていれば「坐骨神経痛」になる。

●腰椎が原因の場合は、坐骨神経痛と腰痛が同時に起こることも少なくない。この場合、お尻や下肢の痛みや痺れの症状が強い場合は、坐骨神経痛と判断されることが多い。

●腰椎が原因の坐骨神経痛でお尻や下肢に出る痛みや痺れを放散痛とよぶ。

Ｑ４　そもそも坐骨神経とは、どこからどこまでの神経ですか？

●坐骨神経痛は第4・第5腰椎と仙骨から出ている「腰仙骨神経叢」がまとまってできた太い神経が、膝裏付近で総腓骨神経と脛骨神経に枝分かれし足先に至る。最も太いところでは小指ほどであり、成人で約1ｍにもおよぶ。 

Ｑ５　坐骨神経は、各部位をどのように通っていますか？

①お尻の深いところにある筋肉「梨状筋」の内側を通り、骨盤の外に出る。

②大殿筋の内側を通り、坐骨結節と大転子の間を通る。

Ｑ７　坐骨神経には、どのような働きがありますか？

●坐骨神経痛は下肢の広い部分を支配する体性神経で、運動神経と知覚神経の両方の機能を持っている。

Ｑ８　「馬尾」という神経は、坐骨神経とは違いますか？

●脊髄は腰椎にいたると馬の尻尾に似た「馬尾」という末梢神経の束になる。馬尾は坐骨神経痛とは別の神経だが坐骨神経痛につながっており、馬尾が障害されると坐骨神経痛の支配領域に症状が現れることがある（「馬尾症候群」）。 

今回の本は、日本整形内科学研究会（JNOS）の会員向け動画配信の中で紹介されていたものです。

安くない本だったこともあり、また、県立図書館に所蔵されてこともあり、お借りして勉強することにしました。 

本書では“椎間関節性腰痛”、“仙腸関節痛”、“臀部靭帯由来の痛み”について、詳しく解説されています（臀部の筋についてはほとんど触れられていません）。

なお、椎間関節性腰痛については「多裂筋の深層は椎間関節包に付着し椎間関節と一体として働くため、椎間関節性腰痛の関節外病変として多裂筋の要因を考える」とされており、多裂筋の要因も含めて椎間関節性腰痛を定義されています。

ブログは腰痛に対する理解を深め、特に初診時の判断力を高めて的確な施術方針を立てられるようにすることを目標とし、本書の中にあった以下の表をベースに、各疾患の特徴や痛みの姿勢や動作などを加筆し、1枚の表にまとめました。 

目次は小見出しのレベルまで抜き出したため、非常に細かくなっています。

第1章　腰痛診療は進化したか？　－現代腰痛診療を落とし穴－

1．画像依存が医療を後退

2．画像信仰を生みだしたX線の登場

●X線画像が与えた影響

●下肢痛は神経圧迫が原因との思い込み

●脊柱管内で把握できない病態の見逃し

3．画像に異常の出ない筋膜、靭帯や関節を軽視！

4．誤った神経支配信仰

●腰臀部の靭帯から下肢痛が生じる

5．靭帯・筋膜由来の腰下肢痛が圧倒的に多い

●神経損傷前に傷害を受ける靭帯、筋膜

6．画像では掴めない関節の機能障害

●機能障害を診断できない医療を招く危険

7．エコーの進歩

8．驚嘆すべき人間の秘めた能力！

●One fingerテスト

●患者は発痛源がわかる

9．集学的治療の前に腰痛の正確な診断を！

●触ってわかる腰痛の真実

●“患者に触らない”医療者であってはならない 

第2章　腰痛診療の新展開

腰痛の実態と診断法

1．腰痛の定義

2．腰臀部痛の実態

3．腰臀部痛の診断プロセス

●腰椎椎間板ヘルニアについて

・腰椎椎間板ヘルニアの病態

・腰椎椎間板ヘルニアの診断

・腰椎椎間板ヘルニアの治療

●脊柱管狭窄症について

・脊柱管狭窄症の病態

・脊柱管狭窄症の診断と治療

●腰臀部痛の診断

●腰臀部痛の問診

・腰臀部痛の発症様式・時間経過

・腰臀部痛の増悪・寛解因子

・腰臀部痛の性質・性状

・腰臀部痛の場所

・随伴症状

●腰臀部痛の身体所見・エコー：特異的圧痛点とエコー下触診

・上後腸骨棘（PSIS）

・上臀皮神経

・梨状筋

・上臀神経

・下臀神経、坐骨神経

・仙結節靭帯

・椎間関節

・腸腰靭帯

・腰部筋膜性疼痛症候群：筋肉の働きとエコー画像

●各発痛源の合併および関連性

・仙腸関節障害と梨状筋症候群

・上臀皮神経障害と多裂筋

・椎間関節障害と多裂筋

・椎間板性障害と椎間関節障害

4．症例事例

●診断のストラテジー

●治療

●考察

5．おわりに

腰痛治療の新しいアプローチ：腰部痛に対するエコーガイド下fasciaハイドロリリース

1．エコーガイド下fasciaハイドロリリース開発経緯

2．エコーガイド下fasciaハイドロリリースの定義

3．エコーガイド下fasciaハイドロリリースと発痛源評価

●問診

●疼痛再現評価

●圧痛所見

●エコー評価

●機能評価

4．筋膜性腰痛に対するエコーガイド下fasciaハイドロリリース

5．Fasciaに焦点を当てた局所注射

●Faset周囲（椎間関節腔＋関節包靭帯＋多裂筋付着部＋筋外膜間のfascia＋黄色靭帯、背側硬膜複合体と神経根に繋がるfascia）

・手技：エコーガイド下fasciaハイドロリリース（交差法）

●腸腰靭帯周囲（腸腰靭帯＋facet周囲＋後仙腸靭帯＋胸腰靭帯）

・手技：エコーガイド下fasciaハイドロリリース（交差法）

●神経根周囲（神経線維＋fascia）

・手技：エコーガイド下fasciaハイドロリリース（交差法）

●腰神経周囲（大腰筋＋腰方形筋＋胸腰筋膜深層＋腰神経叢）

・手技：エコーガイド下fasciaハイドロリリース（交差法）

●LED（黄色靭帯＋硬膜＋多裂筋深層＋fascia）

・手技：エコーガイド下fasciaハイドロリリース（交差法）

●腰椎筋膜三角（lumbar interfascial triangle；LIFT、胸腰筋膜＋腸肋筋＋大腰筋＋fascia）

・手技：エコーガイド下fasciaハイドロリリース（交差法）

●棘間靭帯

・手技：エコーガイド下fasciaハイドロリリース（交差法）

●棘上靭帯（胸腰筋膜＋起立筋付着部＋靭帯）

・手技：エコーガイド下fasciaハイドロリリース（交差法）

●胸腰筋膜（胸腰筋膜＋脂肪組織＋fascia＋脊柱起立筋）

・手技：エコーガイド下fasciaハイドロリリース（交差法）

●上臀皮神経（神経線維＋fascia＋脂肪組織）

・手技：エコーガイド下fasciaハイドロリリース（交差法）

●Iliocapsularis muscle（IC、脂肪体＋関節包靭帯＋大腿直筋・腸骨筋）

・手技：エコーガイド下fasciaハイドロリリース（交差法）

第3章　画像では診断しにくい発痛源へのアプローチ：腰椎疾患

見逃されやすい神経根性腰臀部痛

1．はじめに

2．神経根性腰臀部痛

3．腰椎椎間板ヘルニア

4．腰部脊柱管狭窄症

5．腰椎椎間孔狭窄

6．神経根性腰臀部痛の治療

椎間関節性腰痛

1．はじめに

2．椎間関節の機能解剖

3．椎間関節の神経分布

4．多裂筋と腰痛

5．椎間関節性腰痛の臨床症状

●椎間関節性腰痛の問診

●椎間関節性腰痛の診断

6．椎間関節性腰痛が合併しやすい疾患

●椎間関節性腰痛をきたしやすい姿勢、動作

●椎間関節の痛みを増強させる動作

・ソファーに長時間座る時の腰痛

7．治療

●椎間関節ブロック

●薬物療法

●物理療法

●装具療法

●温熱療法

●東洋医学的アプローチ

・経筋のツボ（奇穴、陰谷の1cm内側）：頸、肩、腰の痛みを訴える患者の反応点

・腰退点と列決

・漢方

●アーン体操

椎間板性疼痛

1．はじめに

2．椎間板性疼痛の病態

3．椎間板性疼痛の症状と検査所見

●症状

●検査

・理学所見

●画像所見

・MRI

・単純X線

●造影およびブロック所見

・椎間板造影

・椎間板ブロック

4．診断

5．保存療法

●薬物療法

●リハビリテーション

●その他保存療法

・椎間板内薬物注入療法

・硬膜外ブロック

・神経根ブロック

・椎間板内コンドリアーゼ注入

・脊髄刺激療法

6．手術療法

●手術適応に関して

●手術方法

7．症例提示

●画像所見

●治療経過

8．おわりに

仙腸関節障害の診断とブロック治療

1．仙腸関節の構造

●動きの少ない関節の役割

2．診察手順

●問診

・発症のきっかけ

・疼痛を訴える動作

・疼痛域

・One fingerテスト

・問診のまとめ

●理学所見

・立位での診察

・仰臥位での診察

－SLRテスト

－Fabere(Patrick)テスト

－Thigh thrustテスト

－腸骨筋の圧痛の検査

－Gaenslenテスト

・腹臥位での診察

－寝返り動作

－SIJ shearテスト（Newtonテスト変法）

－圧痛点

3．診断手順

●診断のアルゴリズム

●仙腸関節ブロック

・後方靭帯ブロック

・ベッドサイド後方靭帯ブロック

・エコー下後方靭帯ブロック

・関節腔内ブロック

・ブロック効果の機序

●鑑別すべき疾患とその方法

・椎間板ヘルニア

・腰部神経根症が合併

・椎体圧迫骨折や仙骨骨折

・変形性股関節症

●リハビリテーション・再発防止、日常生活の指導

コラム1　救急車で搬送される急性腰痛症

コラム2　仙腸関節スコア

コラム3　腰椎術後の腰臀部痛

コラム4　仙腸関節周囲靭帯付着部症

仙腸関節機能障害の画像診断と手術（SPECT/CTを中心に）

1．はじめに

2．仙腸関節機能障害の画像診断

●SPECT/CT画像の価値～意義

●研究からの考察

・SPECT/CTによる集積度と症状の相関

・S2領域に集積する意味

・仙腸関節炎の発症メカニズム

・仙腸関節機能障害の病期分類

・SPECT/CT画像の診断的意義

3．仙腸関節機能障害に対する手術

●手術適応

●手術の意義

●仙腸関節の固定法

・仙腸関節前方固定術

・仙腸関節後方固定術

●代表的な仙腸関節後方固定用インプラント

・iFuse Implant System

・Rialto™ SI Fusion System

●代表的な症例

高周波熱凝固術（RFN）

1．高周波熱凝固術（RFN）の概要

●はじめに

●RFNの歴史

●RFNの原理、作用

●RFNで凝固できる範囲

●RFNの適応症例

●RFN装置の操作方法

●合併症

2．仙腸関節性腰痛の治療成績

●対象

●治療方法

●結果

・腰痛、下肢痛に対する効果

3．RFN治療の意義

●RFN治療の効果

4．おわりに

リハビリテーション①：AKA－博田法

1．はじめに

2．AKA－博田法とは？

3．関節運動学

4．関節神経学と臨床

5．関節の副運動

6．関節軟部組織過緊張連鎖

7．仙腸関節機能障害の診断法

●体幹の関節機能異常を利用した診断

●股関節の関節軟部組織過緊張連鎖を利用した診断

・SLRテスト

・Fadirf

・Fabere

8．治療技術

●上部離開法（superior distraction；sd）

●下部離開法（inferior distraction；id）

●上方滑り法（upward gliding；ug）

・左仙腸関節

・右仙腸関節

9．AKA－博田法の適応となる症状と診察所見

●疼痛部位

●圧痛、叩打痛

●下肢症状

●問診

●診察の手順

10．診断/除外診断に必要な検査

11．急性腰痛と慢性腰痛に対するAKA－博田法の効果

●急性腰痛

●慢性腰痛

12．症例提示

13．AKA－博田法の特徴

●利点

●欠点

14．考察

リハビリテーション②：Swing－石黒法

1．仙腸関節機能障害に対する授動術（Swing－石黒法）

2．Swing－石黒法について

3．症例と結果について

4．仙腸関節機能障害に対する著明な改善、改善症例からの検討

●患者の訴え

●診断の理由と必要な検査

●Swing－石黒法を行う判断

・興味深い症例

・関節炎症状

・腰椎疾患との合併

・側弯症について

・尻もちなどの外力による仙腸関節機能障害

●本法施行後の患者への日常生活指導

5．従来の治療法

6．まとめ

臀部の靭帯由来の痛みに対するアプローチ

1．はじめに

・靭帯機能不全

・仙骨神経後枝（背側枝）の絞扼性神経障害

2．診断に有用な情報を得るための身体所見の取り方

●圧痛ポイントの鑑別

3．長後仙腸靭帯由来の腰臀部痛の治療

●解剖

●機能

●症状

●検査・身体所見

●鑑別すべき他の発痛源の特徴

・上臀神経

・中臀皮神経

●治療法とその選択基準

・軽症の場合

・中症の場合

・重症の場合

●エコーガイド下fasciaハイドロリリースの平行法手技（交差法でも可能）

4．仙結節靭帯（仙骨側、坐骨結節側）由来の腰臀部痛の治療

●解剖

●機能

●症状

●検査・身体所見

●鑑別すべき他の発痛源

・下臀神経

・坐骨神経

・陰部神経

・後大腿皮神経

●治療法とその選択基準

・軽症の場合

・中症の場合

・重症の場合

●エコーガイド下fasciaハイドロリリースの交差法手技（平行法でも可能）

・仙骨側

・坐骨結節側

5．腸腰靭帯由来の腰臀部痛の治療

●解剖

●機能

●症状

●検査・身体所見

●鑑別すべき他の発痛源

・腰椎椎間関節

・胸腰筋膜

・上臀皮神経

●治療法とその選択基準

・軽症の場合

・中症の場合

・重症の場合

●エコーガイド下fasciaハイドロリリースの交差法手技（平行法でも可能）

臀部での絞扼性神経障害

1．臀部における絞扼性神経障害

●坐骨神経

●上臀神経

●下臀神経

●後大腿皮神経

●臀部絞扼性神経障害の病態

・梨状筋の拡大

・坐骨神経の破格

・線維性バンドによる絞扼

・内閉鎖筋－双子筋複合体による絞扼

・大腿方形筋損傷からの炎症波及

2．診断の手順

●問診

・発症のきっかけ

・症状の特徴

・既往歴の確認

・疫学

・身体所見

・患肢における股関節外旋

・圧痛の確認

・SLR（straight leg rising）テスト

・Freibergテスト

・Paceテスト

・FAIRテスト

・Beattyテスト

・Seated piriformis stretchテスト

・Active piriformisテスト

・股関節内旋テスト

・神経学的所見の評価

●画像診断

●電気生理学的検査

●神経ブロック

●鑑別すべき疾患とその方法

・腰椎疾患

・変形性股関節症

・脊椎骨折、骨盤部骨折

・臀部筋群の筋損傷、腱障害、骨化性筋炎

・仙腸関節障害

・骨盤内腫瘍

・異所性子宮内膜症

・血管病変

3．治療

●薬物療法

●ブロック療法

●理学療法

・坐位でのストレッチ

・仰臥位でのストレッチ

●手術療法

上臀皮・中臀皮神経障害の治療

1．はじめに

2．上臀皮、中臀皮神経とは？

3．患者が訴える痛みから診断へ

●患者の症状から疑ってみる

●圧痛を確認する

●上臀皮・中臀皮神経ブロックを行って診断を確定する

4．診断/除外診断のために必要な検査

5．治療・治療介入するかどうかの判断

●上臀皮・中臀皮神経ブロック

●手術による治療（臀皮神経剥離術）

●リハビリテーション、再発防止の生活指導

6．おわりに

第4章　アスリートの腰痛

アスリートの腰痛に対する評価・診断

1．はじめに

2．腰痛の評価法

3．伸展型腰痛（椎間関節性腰痛、椎弓疲労骨折、棘突起インピンジメント障害）

・問診

・脊柱所見

・圧痛点

4．椎間板性腰痛

・問診

・脊柱所見

・圧痛

5．仙腸関節障害

・問診

・圧痛

・脊柱所見

6．筋筋膜性腰痛、筋付着部障害

・問診

・脊柱所見

・圧痛

7．腰部障害と他の運動器障害との関連性

●矢状面上でのmotor control不全による運動器障害

●冠状面上でのmotor control不全による運動器障害

8．おわりに

アスリートの腰痛に対するリハビリテーション

1．はじめに

2．アスリートの仙腸関節障害の発生機序

3．仙腸関節障害に対するリハビリテーション

●位置異常に対するリハビリテーション

●不安定型に対するリハビリテーション

4．（競技における）原因動作の修正

5．おわりに

ご参考

まとめ

原因が重複することもあるので、点ではなく視野を広くして向き合うことが大切だと思います。

１．判断材料

1）入室の様子（表情や顔色、歩き方、姿勢［体の傾き・歪みなど］）

2）問診

3）動作確認（痛い動き、動作テスト、One fingerテストなど）

4）触診（圧痛、硬結など）

２．判断の流れ

1）鍼灸不適応疾患の除外

●腰痛一覧表の“骨折・感染・腫瘍”および“非脊椎”の中から“心因性腰痛”を除く4つを鍼灸適応外とする。なお、判断は、安静時痛有（胃痛のように全く体を動かさないのに辛い痛みがある）、かつ1回の施術で全く改善がみられない場合とする。なお、電話やメールで安静時痛か動作時痛かの事前確認をし、明らかに前者であれば来院前に内科や整形外科の受診を優先して頂くようお願いする。

2）約6割を占める“脊椎・筋”もしくは“臀部靭帯由来の痛み”を想定する。そのために“神経根性腰臀部痛”ではないことを確認する。

●腰椎椎間板ヘルニア：前屈制限、下肢痛、圧痛は主にL4-S1、SLRテスト陽性、好発年齢20～40歳代、男性に多い。

●脊柱管狭窄症：伸展制限、間欠性跛行、坐位および前屈で痛みが緩和される。好発は中高年。

3）“仙腸関節”由来、または“臀部靭帯由来の痛み”であるか確認する。

●仙腸関節痛：前屈・伸展制限、鼡径部痛、正座はできるが椅子は座れない、One fingerテストでPSISを指す。（”仙腸関節スコア”に基づく）

●臀部靭帯由来の痛み：仙骨に沿った臀部の圧痛を確認。

・長後仙腸靭帯由来の腰臀部痛：PSIS下部の圧痛、寝返り困難。

・仙結節靭帯由来の腰臀部痛：坐骨結節周辺の圧痛、前屈困難。

・腸腰靭帯由来の腰臀部痛：L5/L4外方の圧痛、前屈・回旋困難。

4）“椎間板性腰痛”、“椎間関節性腰痛（多裂筋の問題を含む）、“筋筋膜性腰痛”であるか確認する。

●椎間板性腰痛：鼡径部痛、長時間の坐位で痛み（激痛ではない）、好発年齢は20～40歳代。

●椎間関節性腰痛：伸展・回旋制限、起床困難、起立困難、家事・掃除で痛み、ソファーに長時間座れない。

●筋筋膜性腰痛：筋肉別圧痛：脊柱起立筋（最長筋、腸肋筋）、腰方形筋、腸骨筋、大腰筋の圧痛。

ご参考：筋筋膜性腰痛にかかわる主な筋肉

前回の、“医道の日本”と今回の“日臨整誌 vol.36 no.1 98”の各論文は、国会図書館に所蔵されており、有償の遠隔複写サービスを利用して入手しました。

要旨

・股関節唇損傷の診断は、自覚症状、他覚所見、MRI、超音波検査、リドカインテスト［リドカインという局所麻酔薬を注入して症状が一時的に消失かどうかをみるテスト］の結果を総合的に判断して行った。

・疼痛は股関節や殿部、大腿部に認めた。他覚的には股関節周辺の圧痛やパトリックサイン、股関節の可動域制限を認めた。リドカインの関節内注射を行ったところ、2例とも股関節痛が一時的に消失した。

・股関節鏡にて、断裂し関節内に陥入した股関節唇を認めた。

・鏡視下関節唇部分切除術を行い、2例とも術後早期に股関節痛や可動域制限が改善した。

・症状が強くADL［日常生活動作］が低下している場合や、症状が長期間続く股関節唇損傷には、股関節鏡視下の関節唇切除術が有効であった。

症例1

・63歳　女性

・主訴：左股関節痛、左殿部痛、左下肢痛

・現病歴：2009年11月、孫と遊んでから左股関節痛が出現した。発症直後より歩行が困難となり、可動域制限を認めた。2010年1月に病院を受診した。

・理学的所見：左股関節に圧痛を認め、跛行を呈していた。股関節の屈曲は100°、内旋、外旋は30°で、内外旋時に疼痛を伴っていた。パトリックサインは陽性、日本整形外科学会股関節機能判定基準（以下JOAスコア）は38点であった。［クリック頂くと”股関節JOAスコア”というPDF1枚の資料が表示されます］

症例2

・68歳　女性

・主訴：右股関節痛

・現病歴：2008年5月ごろ、自転車走行中に転倒しかけた際、右下肢に負担がかかってから右股関節痛が出現した。車に乗る際や階段にて下肢を挙上する際に、疼痛を認めた。2008年7月に病院を受診した。

・理学的所見：股関節の屈曲は110°、内旋は30°で、内旋時に疼痛を伴った。開排制限を認め、パトリックサインは陽性で、JOAスコアは36点であった。

検査

1.単純X線写真

・症例1、2とも軽度の関節裂隙の狭小化を認め、日本整形外科学会変形性股関節症の判定基準第三案でのX線像からの評価における初期股関節症に分類されると思われる。

2.MRI

症例1は、通常のT1およびT2強調像で関節唇損傷を疑う所見が認められなかった。T2 star weighted image（以下T2）では、関節唇の形状や信号強度の変化に左右差を認めた。患側の関節唇は健側と比べて先端が鈍的な形状となっていた。

症例2は、T1強調像においても患側の臼蓋先端部分に等信号～低信号の肥厚した関節唇らしき陰影を認めた。T2では症例1と同様に関節唇の形状が鈍的に変化し高信号を呈していた。このように、2例とも、T2で関節唇損傷を疑う変化を認めた。

3.超音波検査

・2例とも、超音波検査で関節唇損傷部分にエコー信号の変化を認めた。

4.リドカインテスト

・1％リドカインを約5ml股関節内に注入して疼痛の変化をみた。2例とも、リドカインの注入にて症状が一時的に消失し（リドカインテスト陽性）、疼痛の原因が股関節内にあることが示唆された。

治療

1.股関節鏡手術

・2例とも、全身麻酔下に牽引手術台を用いて行った。患側股関節を10°屈曲、10°外転、内外旋中間位とした。透視下に関節裂隙が約1cm開くまで患肢を牽引した。

2.後療法

・2例とも、手術翌日より股関節周囲筋を中心とした全身の筋力トレーニング、ストレッチングおよび股関節可動域訓練を開始した。荷重は痛みの状態に応じて判断した。手術後2週間で痛みを伴わない荷重歩行が可能になった。

結果

2例とも、術前の股関節およびその周辺の疼痛、可動域制限は術後約2～3週間で消失した。JOAスコアは、症例1が術前38点から術後86点に、症例2が術前36点から術後74点にそれぞれ改善した。

考察

・理学的所見としては、股関節の圧痛および股関節内旋、外旋時に痛みを訴えることが多い。

・関節内に陥入した股関節唇損傷の特徴的な症状は、1）疼痛によるADLの低下（特に歩行障害）が強い（陥入のないスポーツ症例は運動時痛が中心）、2）可動域制限を認める（陥入のない症例では可動域制限は認めなかった）などである。

・治療は可動域制限や疼痛が軽度であれば保存的治療を約2～3カ月行ない、症状の改善がなければ手術的治療の適応と考えられる。しかし、症状が強くADLが低下している症例や保存的治療が無効な症例については、股関節鏡手術の適応と考える。

まとめ

母親の股関節の問題は、軟部組織によるものという認識は変わりませんでしたが、軟骨変性か股関節唇損傷か関節包（外側は線維膜、内側は滑膜）の損傷かは特定できませんでした。やはり、関節造影MRIの画像診断が必須です。

なお、超高齢女性に関しても、股関節唇損傷の可能性を示唆する特徴があり、股関節唇損傷でないと判断するのも難しいと思います。

■外傷を伴わない変性断裂は、中高年の骨性変化の少ない女性に多い。

■性別では71％が女性。

■きっかけとなった外傷はなく、緩徐な発症。

■年齢的な変化があったり、軽微な外傷を繰り返していると、関節唇が傷んだり、軟骨が損傷したりして鼡径部痛が生じることがある。

■捻った動作によって関節唇を損傷する場合もある。

■同じように関節唇が損傷していても痛みを感じない人もいれば、ひどく痛みを感じる人もいる。

■外傷を伴わないものが多く、潜行性に発症する。

■安静時に強い疼痛を自覚することは少ない。

■股関節の圧痛および股関節内旋、外旋時に痛みを訴えることが多い。

ご参考1

題名“股関節唇損傷”の後ろに（　）でフレイルと記したのは、「加齢による原因が大きい」という思いからです。なお、加齢による問題にはフレイルの他、サルコペニア、ロコモ（ロコモティブシンドローム）があるのですが、「健検」さまのサイトに3つについて簡潔にまとめられていたページがありました。

”サルコペニア・ロコモ・フレイルの共通点と違いは？”

ご参考2

股関節唇損傷について紹介されている医院があり、「特に傷めたわけでもないのに生じてしまう場合もある」とのことが書かれていましたのでご紹介させて頂きます。

今回の、“医道の日本”と次回の“日臨整誌 vol.36 no.1 98”の各論文は、国会図書館に所蔵されており、有償の遠隔複写サービスを利用して入手しました。

はじめに

・股関節痛の原因は多岐にわたる。

・股関節唇損傷は最近注目されるようになった疾患だが、正しい診断に至るまでに平均2年以上を要するという報告もある。

股関節唇の解剖、機能

・股関節唇は線維軟骨と密な結合組織よりなり、臼蓋縁に付着して馬蹄形を呈し、下方は横靭帯と連続している。関節唇の前上方には神経終末が多く分布しており、閉鎖動脈、上殿動脈、下殿動脈から栄養を受けている。

・関節唇の静的機能としては、臼蓋の外縁に付着することで関節面の表面積を28％、臼蓋の深さを21％増大させ、関節内の適合性向上に関与している。

・動的機能としては関節内を密封することにより関節液を閉じ込め、荷重を均一に分散している。また。骨頭牽引時に関節内が陰圧となるため、骨頭の求心性向上に役立っている。

・関節唇損傷は上記の機能が破綻するため関節の安定性が低下し、変形性関節症への進行の一因になると考えられている。

股関節レントゲン正常像

・股関節唇損傷の多くは臼蓋形成不全、FAI（股関節インピンジメント）などの骨形態異常を原因として生じ、明らかな外傷を伴わないことが多い。

股関節唇損傷が生じるメカニズム

1）臼蓋形成不全

・荷重時に臼蓋辺縁の関節唇に対して大腿骨頭から過剰な負荷が掛かり、これにより臼蓋辺縁の関節唇付着部が破綻し、関節唇損傷を生じる。

2）Pincer type FAI

・Pincerとは臼蓋縁の一部または全体の過被覆のことである。股関節の運動時、特に屈曲時にPincerと大腿骨頭－頚部移行部が繰り返し、股関節唇損傷の原因になる。

3）Cam type FAI

・大腿骨頭－頚部移行部が膨隆し非球形であること（Cam）により、股関節運動時、特に屈曲時にCamが臼蓋縁に押し付けられ股関節唇損傷の原因となる。

4）Combined type FAI

・PincerとCamを同時に認めるため、股関節唇損傷を最も生じやすい。FAIの86％を占める。

股関節唇損傷の臨床像

・好発年齢は10代から40代が中心。

・臼蓋形成不全やPincer type FAIによる股関節唇損傷は女性に多く、Cam type FAIは男性に多い。

・外傷を伴わないものが多く、潜行性に発症する。

・問診時に痛い部位を確認すると以下のように疼痛部位をおさえることがある。これはCサインと呼ばれ股関節唇損傷の特徴である。 

・股関節唇損傷の90％以上が主に鼡径部痛を訴え、次いで大転子付近（59～61％）、大腿前面～膝（52％）、殿部（38～52％）、仙腸関節付近の痛み（23％）を訴える。鼡径部痛を伴わないケースもあることを認識しておく必要がある。

・安静時に強い疼痛を自覚することは少なく、ランニング、座位、ねじり動作、歩行など、活動や特定の肢位により疼痛が誘発または増悪することが特徴である。

・患者は疼痛をさける肢位をとっていることが多く、患者の歩容、姿勢にも注意を払う必要がある。 

疼痛誘発テスト

1）前方インピンジメントテスト

・股関節を他動的に伸展位から屈曲、内転、内旋させていき疼痛が出現した場合に陽性とする。

・股関節唇損傷の手術症例中94.1％が陽性だった。

・股関節唇損傷における感度［疾患群で陽性となる割合］の高い検査法であるが、特異度［非疾患群で陰性である割合］は高くないので注意を要する。

2）後方インピンジメント

・患者に自分で健側の膝を抱えてもらい骨盤を固定し、患側股関節を屈曲位から軸圧をかけながら外転、外旋させ、疼痛が誘発された場合に陽性とする。

・股関節唇損傷の手術症例中43.8％が陽性だった。

3）FABER（flexion abduction ex-ternal rotation）テスト

・背臥位で下肢を胡座位とし、脛骨結節から診察台までの距離を計測する。患側が健側に比して5cm以上大きければ陽性とする。仙腸関節に異常があっても陽性になるので注意が必要である。

・股関節唇損傷の手術症例中80.6％が陽性だった。

股関節唇損傷の診断

・病歴、臨床症状、理学的所見等から股関節唇損傷が疑われる場合、単純レントゲンやCTで臼蓋形成不全やFAIを生じるような骨形態異常の有無を確認する。

・股関節唇損傷については、通常のMRIでは感度が低いので、関節造影MRIや放射像撮影を撮像することが望ましい。

股関節唇損傷の治療

・疼痛の原因が股関節唇損傷であると診断した場合、まずは理学療法を中心とした保存療法を6～12週行う。

・症状の改善が患者の望むレベルに達しない場合は、手術的治療を検討する。

おわりに

・股関節唇損傷は、股関節痛、鼡径部痛の原因として近年認知されてきた比較的新しい概念である。

・股関節唇損傷の臨床症状や診断法などはいまだ広く知られておらず、複数の医療機関への受診を要し、誤った判断や不要な検査、手術を受ける可能性がある。また、股関節唇損傷と診断されても保存的治療の有効性はまだ確立されていない。

・外科的手術の短期成績は良好だが、長期成績については今後の課題である。

・股関節唇損傷は変形性関節症のリスクであり、予防、早期診断、治療に関するさらなる科学的根拠の蓄積と、医療従事者への啓蒙が急務である。

股関節唇損傷による痛み

A．股関節唇の解剖と生理

・股関節唇は断面が三角形の線維軟骨からなり、寛骨臼の辺縁に付着する。下方の一部は関節黄靭帯に移行し、全体では輪状の構造物を形成する。膝半月のように付着部は血行に富み、末梢は無血行野となっている。その主な生理学的機能は、①関節安定性（吸着性）、②骨頭との適合性（ストレス分散）、③密閉性（潤滑液のブーリング）の保持である。

B．診察のポイント

1.医療面接

・問診では、現病歴を始め、既往歴、スポーツ歴などにも診断に有用な情報が含まれているので、詳細な聴取が必要である。

a.現病歴

・若年者では、スポーツなど運動の際に軽度の外傷を契機として発症することが多く、引っ掛り感やロッキングなどの機械的な刺激による疼痛を訴える。鼡径部痛、大腿前面の痛みが主で、時に殿部痛も伴うが、殿部痛のみを訴えるものは少ない。階段を昇る際の痛みや、しゃがみ込んだ時の痛み、症状が強い場合は夜間痛を訴えるものもある。

FAI（股関節インピンジメント）が比較的若年発祥である一方で、外傷を伴わない変性断裂は中高年の骨性変化の少ない女性に多い。また、遠距離のドライブなどの長時間の座位が疼痛により耐えられなくなるものも多い。その他、急な方向転換で股関節の外旋強制を受ける場合にも疼痛を訴える。

b.既往歴

・外傷歴や小児期の股関節疾患の既往は、FAIや臼蓋形成不全などの骨性因子を伴う関節唇損傷の原因になるので、発症時期や治療経過などを詳細に確認する必要がある。例えば、外傷性脱臼に伴う骨頭骨折、大腿骨頭すべり症、ペルテス病はFAIの原因となる。一方で、先天性股関節脱臼は、臼蓋形成不全の原因の1つとして広く知られている。

c.スポーツ歴

・スポーツ障害として股関節唇損傷がみられるが、競技種目としてよく挙げられるのは、野球、サッカー、ホッケー、ゴルフ、クラシックバレエ、フィギュアスケート、テコンドーなどの頻回の回旋運動、もしくは大きな可動域を要求されるものに多いとされる。特にFAIのあるものには発生頻度が高く、痛みのため競技休止を余儀なくされることが多い。

3.病態

・股関節唇損傷の原因は、病態に関与する骨性因子があるか否かによって、大きく2つに分類できる。骨性因子があるものとしてFAIや臼蓋形成不全があり、骨性因子がないものとして変性断裂、スポーツ障害、外傷などがある。

a.骨性因子なし

・骨性因子のない股関節唇損傷の原因は、①変性断裂、②スポーツ障害、③外傷の3つが挙げられる。

1）変性断裂

・外傷を伴わない変性断裂は、中高年の骨性変化の少ない女性に多いとされ、特に日本人女性では、横座りの際に痛みを訴える人が多い。仕事や家事でしゃがみ込むことが多い人や、趣味でヨガやエアロビクスなどを行い、広い可動域を要求される人にも多く発症する。

2）スポーツ障害

・1回のはっきりした外傷から起こることもあれば、繰り返される軽微な外傷から発症することもあり、3/4は後者であるといわれている。荷重下のピボット運動時に多いとされ、過屈曲、過伸展、過外旋など可動域一杯の運動を繰り返すことで起こりやすいとされている。

3）外傷

・主に交通事故や、スポーツ中の脱臼、捻挫などの際に発症するもので、靭帯損傷や骨折を伴うことから、受傷時の疼痛や腫脹が強い。初期治療の後に、残存する症状から股関節内の傷害に気付くことが多い。この場合、関節唇はもちろん、軟骨損傷や円靭帯断裂の合併頻度も高く、臼縁に小さな骨折が合併している場合もある。

4.画像所見

C．保存的治療

・『断裂した組織の自然治癒に関しては議論の多いところではあるが、Seldesらの報告で股関節唇損傷のある12股の新鮮凍結遺体において断裂部に新生血管がみられ、膝半月と同様に自然治癒の可能性を示唆している。そこで筆者の施設［大原英嗣先生：大阪医科大学］では、疼痛コントロールできる症例には、断裂の自然治癒を期待し保存的治療を行っている。』

・具体的には、疼痛誘発肢位の確認とその病態を説明し、日常生活において誘発肢位の回避を指導すると同時に運動療法を勧めている。大切にしていることは、他の荷重関節でも同じことが言えるが、非荷重での可動域内の持続的運動を行うことである。移動は自転車で行うように指導し、水中歩行や水泳を勧めている。症状の強い症例にはNSAIDｓの投与を行い、変性断裂例などには、疼痛の原因が関節内にあることの診断を兼ねて局所麻酔薬にステロイドを加えて関節注射を行う。若年例では関節症変化がない症例には、関節軟骨表面の損傷に繋がるのでステロイド使用は控えている。

D．骨性因子なし

・初診後6カ月以上に渡り、仕事もしくはADLでの疼痛が改善しないものや、安静時痛が続くものに対しては手術治療を行っている。術式は、図10のように、関節唇の損傷程度により切除するか、修復するかを決めている。実質部の損傷が多い場合には切除を、そうでない場合は修復術として縫合を行っている。

こちらは過去ブログ“股関節捻挫”の時に手に入れた専門誌ですが、今回は“股関節唇損傷”を強く意識して熟読しました。

１．股関節唇損傷の鑑別診断

広義と狭義の鼡径部痛症候群

・捻った時に痛い、ある肢位で痛い、という場合は、股関節唇損傷、筋損傷が疑われる。

股関節唇損傷

・原因の一つはFAI（股関節インピンジメント）といって、大腿骨頭と臼蓋間の骨性衝突によって関節唇が損傷する。なお、FAIは骨の計測を行い、出っ張りがあった場合は疑う。

・内転筋由来鼡径部痛症候群では13％に関節唇損傷の可能性がある。

・痛みの部位は88％が鼡径部だが、67％は股関節の横側、大転子付近に痛みがみられる。また、腰部は2割、殿部は3割、大腿前面は3割、大腿後面は1割というように痛みの部位は多い。

・性別では71％が女性、平均年齢は38歳である。

・一般的には、重度の跛行はない。また、きっかけとなった外傷はなく、緩徐な発症で、まあまあ痛い、鼡径部痛、きりっとした痛み、だるい感じ、活動したときに痛みがあり、夜間痛、引っかかると痛い、そして振り返り動作で痛いという症状を訴える。

・股関節屈曲で内旋させるAnterior impingement test（図4）で95％が陽性。関節内で痛み止めを行うと、一時的にAnterior impingementの痛みがとれる。著効は90％。この2つを行い、関節内に造影剤を入れてレントゲン写真を撮り、その後MRIを撮ると、関節唇の状態や軟骨の剥離などが確認できる。 

・ブロック注射で痛みが半減し、それで様子をみる場合もあれば、希望により手術を行う場合もある。

・病態自体が新しいので確定診断まで約2年（平均21カ月）、平均3.3施設を受診している。

・大腿骨頭と臼蓋間の衝突以外に、捻った動作によって関節唇を損傷する場合もある。

・日常生活では、しゃがみ込み、車の乗り降り（特に低い車での乗り降り）、椅子からの立ち上がり、振り返り動作などできりっとした痛みが出る。また、同じような肢位をとりやすい、新体操、ロッククライミング、陸上のハードル、空手、マラソン、スピードスケート、アイスホッケーなどでも出やすい。

・年齢的な変化があったり、軽微な外傷を繰り返していると（degenerative change、minor trauma）、関節唇が傷んだり（labral tear）、軟骨が損傷したり（cartilage injury）して鼡径部痛が生じることがある。

・関節運動時に痛みがある壮年期の人でレントゲン画像の変化が少ない場合でも以下の図のように器質的疾患が疑われる。 

・鼡径部症候群のまとめ

２．股関節鏡手術　FAIと関節唇損傷

・日本では通常の手術で行っていた時代から、アメリカではきれいに骨を削って関節唇を縫合する手術を関節鏡手術で行っていた。

・日本ではFAI（股関節インピンジメント）は少なく、多くは臼蓋形成不全と考えられてきたが、内田先生の2009年から2011年に行った230例では、臼蓋形成不全は60例でFAIは151例で、日本では考えている以上に、FAIが多いと考えられる。ただし、臼蓋形成不全60例という数は欧米に比べると圧倒的に多い。

・『最初股関節痛があって、関節の中かなと思っていても、腸腰筋のインピンジメント［腸腰筋に肥厚や炎症があるとクリックがあり、詰まる感じがする］という可能性もあるので、最低1カ月半くらいは保存療法でリハビリをやりつつ様子をみて、それで3カ月以上みて反応しない症例については、手術を視野に入れて検査を進めていきます。』

・『次に前述の保存療法で3カ月以上やっても改善がみられない症例、そして関節唇だけでなく、関節唇のそばに軟骨があるのですが、この軟骨が傷んでくると予後が不良になります。軟骨が少しでも傷んでいる所見があれば、早めの手術を勧めます。いたずらに保存療法を続けていると、だんだん変形性股関節症になっていきます。』

・FAIは10代、20代、30代までは男性の方が多く、40代、50代になると女性の方が多くなる。

・股関節に限らないが、痛みが精神的な要因に関係していることがある。また、同じように関節唇が損傷していても痛みを感じない人もいれば、ひどく痛みを感じる人もいる。さらに筋力も関係してくる。以上のことから、手術の適応を見極めるのは簡単ではない。

今回は、母親の股関節痛に伴う筋性拘縮に関するものです。

軟骨変性、関節包、股関節唇のいずれかの問題ではないかと考えますが、アスリートなどに多く、最近注目されているという点から“股関節唇損傷”をターゲットに調べていくことにしました。

状況

■年齢：102歳

■健康面

１．2020年元旦、椅子から転倒し右側頭部等を強打し救急搬送されましたが、脳、首、肩に問題はありませんでした。ただし、もともと限界寸前だった歩行は困難となりベッドでの生活となりました。

■発症時（2021年1月後半～2月前半）

１．左股関節、左膝関節が常時屈曲しており、伸展、外旋で痛みを強く訴えます。

２．訪問医の先生からは、「関節を動かせて、内出血、腫れ、炎症がないことから脱臼、骨折の可能性はないだろう」とのことでした。なお、問題なく椅子に座ることができ、大転子への押圧や踵への叩打でも痛みを訴えないので骨折ではないと考えました。

３．突然というより、少しずつという感じです。ベッドでは右側臥位で左足を右足の上にクロスさせるように伸ばしている姿勢が多かったのですが、左股関節・膝関節を曲げることが見られるようになり、そして仰臥位でも左膝を立てていることが多くなり、それが頻繁になり拘縮していったという感じです。 

■考えられる原因

１．受傷したという認識はありませんでした。ただし、両足をベッドの外に出し、ベッド内を90度回転するほど元気に動いていたため、そのような時に股関節の軟部組織のどこかを痛めたのではないかと思います（例えば、元の姿勢に戻ろうとして股関節に捻じりの力が繰り返し加わった等）。また、加齢による影響も大きいと思います。

格安で購入した3冊の古本は骨などに関する疾患について書かれており、軟部組織の損傷についての内容は殆どなかったのですが、とても重要なページが1つありました。

今の状況はまさにこんな感じです。これによれば、老化による軟骨変性が疑われますが、“軟骨変性”がどのようなものなのか分かりませんでしたので、“関節唇損傷”に“軟骨変性”を加え、この2つに注目しながら勉強することにしました。

題材は、次の4つです。①股関節の痛み 編集：菊地臣一　②月刊スポーツメディスン2・3月合併号　138　特集：股関節の痛み　鼡径周辺部痛、FAI、関節唇損傷、その他の痛みへのアプローチ　③医道の日本　2013年4月号　特集　股関節痛へのアプローチ　④日臨整誌 vol.36 no.1 98　関節内に陥入した股関節唇損傷の治療経験（2例）。なお、ブログは4つに分けました。

最初の「股関節の痛み」は43名の先生が執筆され、菊地臣一先生によって編集されています。“股関節の解剖と生理”に始まり、基礎的なことも勉強できる期待していた内容の本でした。また、“股関節唇損傷”も出ていました。

目次

Ⅰ　痛みについて

１．運動器のプライマリケア―careを重視した全人的アプローチの新たな流れ

２．運動器の疼痛をどう捉えるか―局所の痛みからtotal painへ、痛みの治療から機能障害の克服へ

３．疼痛―診察のポイントと評価の仕方

４．治療にあたってのインフォームド・コンセント―必要性と重要性

５．各種治療手技の概要と適応

a．薬物療法

b.ペインクリニックのアプローチ

c．東洋医学的アプローチ

d．理学療法

e．運動療法

ｆ．.精神医学（リエゾン）アプローチ

g．気学的アプローチ

６．運動器不安定症―概念と治療体系

７．作業関連筋骨格系障害による痛み

Ⅱ　股関節の痛みについて

１．診療に必要な基礎知識－解剖と生理

A.股関節周囲の表面解剖

B.骨盤出口部の解剖

C.股関節の深層解剖

２．診察手順とポイント―重篤な疾患や外傷を見逃さないために、他部位の痛みを誤診しないために

a．小児の診察

A.医療面接

B.身体診察

C.画像診断

D.臨床検査

E.関節　刺および局所麻酔剤注入テスト

b．成人の診察

A.医療面接

B.身体診察

C.画像診断

D.疾患

３．鑑別に注意を要する股関節および周辺部の痛み

a．骨・軟部腫瘍

b．骨系疾患

c．発育期のスポーツ損傷・障害による痛み

４．股関節疾患と間違いやすい痛み

A.腰椎疾患による股関節痛

B.骨盤部疾患による股関節痛

C.腹部内蔵器による股関節痛

５．画像診断と臨床検査

A.股関節痛と画像診断

B.股関節痛と臨床検査

６．各種治療手技の実際と注意点

a．薬物療法

b．理学療法・運動療法

A.理学療法

B.運動療法

c．ペインクリニックのアプローチ

A.トリガーポイント注射（圧痛点注射）

B.股関節ブロック

C.腰神経叢ブロック

D.仙腸関節ブロック

E.梨状筋ブロック

F.股関節知覚枝高周波熱凝固

d．東洋医学的アプローチ

A.漢方

B.鍼灸

C.指圧・マッサージ

Ⅲ主な疾患や病態の治療とポイント―私はこうしている

１.化膿性股関節炎による痛み

■治療の実際

A.診察のポイント

B.鏡視下洗浄・ドレナージ

C.化学療法

D.遺残変形

E.化膿性関節炎に対する私のアプローチ

２．Perthes病による痛み

■治療の実際

A.診察のポイント

B.治療方針

C.保存的治療

D.観血的治療

E.予後予測（重症度の判定）

F.長期成績

３．単純性股関節炎による痛み

■治療の実際

A.診察のポイント

B.治療

４．大腿骨頭すべり症による痛み

■治療の実際

A.病型と痛みの原因

B.痛みの特徴とアプローチ

C.画像所見

D.治療方針

E.主な観血的治療

５．変形性股関節症による痛み

a．治療の実際①

A.変形性股関節症の診断と治療

B.変形性股関節症による痛みと治療法選択

C保存法の実際

D.手術療法における術式選択

b．治療の実際②

A.痛みの特徴と診断

B.治療方針決定のためのポイント

C.保存療法

D.手術へ踏み切るタイミング

E.手術療法

F.股関節手術に対する考え方と治療方針

６．特発性大腿骨頭壊死症による痛み

a．治療の実際①

A.治療方針の決定

B.保存療法

C手術療法

b．治療の実際②

A.診察のポイント

B.薬物療法

C.手術療法

D.専門医に紹介するタイミング

７．一過性大腿骨頭萎縮症による痛み

■治療の実際

A.病態

B.診察のポイント

C.薬物療法

D.物理療法

E.専門医に紹介するタイミング

８．急速破壊型股関節症による痛み

■治療の実際

A.定義と病態

B.診察のポイント

C.治療方針

D.手術療法

E.術後リハビリテーションと予後

９．骨粗鬆症による骨盤・大腿近位部の脆弱性骨折

■治療の実際

A.背景と病態

B.骨盤IF

C.仙骨IF

D.大腿骨近位部IF

１０．関節リウマチによる痛み

a．治療の実際①

A.診断と治療のポイント

B.薬物療法

C理学療法

D.関節注射

E.手術療法

b．治療の実際②

A.診察のポイント

B.薬物療法

C.物理療法・運動療法・装具療法・その他

D.ブロック療法

E.手術療法

F.専門医に紹介するタイミング

１１．股関節唇損傷による痛み

■治療の実際

A.股関節唇の解剖と生理

B.診察のポイント

C.保存的治療針

D.骨性因子なし

E.骨性因子あり

Ⅱ股関節の痛みについて

１．診療に必要な基礎知識－解剖と生理

A．股関節周囲の表面解剖

股関節の痛みの領域は、①前方（鼡径部など）、②外側（大転子周辺）、③後方（殿部）の3領域に大別されることが多い。

1）前方のランドマーク

a.恥骨結合

・外上方から鼡径靭帯、外下方から長内転筋が付着する。同部周辺の疼痛を訴える疾患として、恥骨結合炎や恥骨骨折、内転筋損傷などがある。

b.大腿三角（スカルパ三角）

・上方は鼡径靭帯、外側は縫工筋内縁、内側は長内転筋外縁の三辺からなる逆三角形のくぼみであり、同部には内側から大腿静脈（Vain）、大腿動脈（Artery）、大腿神経（Nerve）が“VAN”の順に位置する。その深部に大腿骨頭があるため、同部の診察が診断の手がかりとなる股関節疾患は少なくない。また、股関節疾患以外の疼痛性疾患としては、腸恥骨液包炎、鼡径部のヘルニアなどがある。

c.上前腸骨棘

・鼡径靭帯を上方にたどると、上前腸骨棘を容易に触れる。大腿筋膜張筋や縫工筋が付着し、付着部の炎症や裂離骨折が生じる。

2）外側のランドマーク

a.大転子

・大腿骨外側の骨性隆起部で、大転子周囲の疼痛を訴える疾患として、股関節疾患、大転子滑液包炎、弾発股、感覚異常性大腿痛などがある。

b.坐骨結節

・殿部の骨性隆起部で、ハムストリングスが付着し、付着部の炎症や裂離骨折を生じる。股関節疾患や腰仙椎神経根症（坐骨神経痛）の後方の疼痛好発部位は坐骨結節より近位外側にある。

B．骨盤出口部の解剖

骨盤出口部には骨盤内から股関節周囲へ向かう筋、神経、血管が存在する。骨盤出口部（鼡径靭帯部、閉鎖孔、大坐骨孔）ではヘルニアや絞扼性神経障害が生じる。そのため、同部の解剖の理解が股関節周囲の解剖知識の整理や、股関節の痛みの病態を理解する上で有用である。

1.鼡径靭帯

・鼡径靭帯の深部を、腸骨筋、大腰筋、大腿神経、外側大腿皮神経、陰部大腿神経（大腿枝）、大腿動・静脈などが通過する。鼡径靭帯の下を通過する神経は、股関節前方の知覚と股関節屈曲を支配する。鼡径靭帯の障害として、鼡径部のヘルニアや感覚異常性大腿痛がある。

2.閉鎖孔

・閉鎖孔内の外上方は閉鎖神経、閉鎖動脈が通過しており、同部は閉鎖孔ヘルニアが生じる部位でもある。閉鎖神経は股関節内側の知覚と股関節内転を支配する。

3.大坐骨孔

・大坐骨孔は腸骨、仙骨、仙棘靭帯、仙結節靭帯の内縁からなり、大坐骨孔を仙骨内側から大転子上部へ付着する梨状筋が通過する。骨盤から殿部に出る血管・神経は、すべて梨状筋の上か下かで大坐骨孔を通過する。梨状筋の上（梨状筋上孔）を上殿神経と上殿動脈が伴走する。梨状筋の下（梨状筋下孔）を通る神経・血管のうち重要なのは、①坐骨神経、②下殿神経、③下殿動脈である。梨状筋下孔を通過する神経、股関節後面の知覚と股関節の伸展と外転を支配する。同部の絞扼性障害として梨状筋症候群がある。

C．股関節の深層解剖

1.関節内

・関節内の解剖は骨軟骨構造と軟部組織（関節包、関節唇、靭帯）からなる。変形性股関節症のようにX線で診断されることの多い骨軟骨構造の障害と異なり、軟部組織の障害は画像診断も困難であり、病態が判然としないことが多い。しかし、近年の股関節鏡技術の発達に伴い、軟部組織障害の診断と治療が鏡視下に行われるようになってきている。

a.骨軟骨構造

・股関節は寛骨臼と大腿骨頭から構成され、寛骨臼と関節唇が大腿骨頭の2/3を包み、臼状関節を形成している。この関節構造が関節の安定性に重要な役割を果たしている。骨軟骨障害をきたす股関節疾患は多い。

ｂ.軟部組織

1）関節包

・寛骨臼と大腿骨頚部を連結する線維性組織である。関節包は寛骨臼側では寛骨臼縁より近位に付着する。一方、大腿骨側の前面では転子間線に付着するのに対して、後面では転子間稜より近位に付着するため、大腿骨頚部全面を覆っていない。そのため、大腿骨頚部骨折（基部）では、関節内骨折か関節外骨折かの鑑別が単純X線写真では困難な症例がある。

2）靭帯

・関節包は線維性の靭帯組織で取り巻かれ、前方は腸骨大腿靭帯、恥骨大腿靭帯、後方は坐骨大腿靭帯が覆い、関節包を補強し股関節を補強し股関節の安定に寄与している。

3）関節唇

・関節包内面の寛骨臼周囲を取り巻く軟骨性組織であり、衝撃吸収作用や吸盤機能作用を有し、股関節の安定化に寄与している。解剖学的には、関節唇内部には神経終末が存在し、臼蓋形成不全による股関節症では股関節痛の発症と関節唇断裂が強く相関することが指摘されている。

a.筋肉

・最大荷重関節である股関節には強力な筋肉群が存在し、屈曲・伸展、内転・外転、内旋・外旋の6方向の動きに作用する。強力な股関節周囲筋に由来する障害として、骨盤付着部の裂離骨折や炎症、肉離れ、筋腱靭帯の炎症などがある。

b.神経

・股関節周囲の運動と知覚は、主に2つの脊髄神経叢［腰神経叢L2,L3,L4、脊髄神経叢L(4)5,S1,S2(3)］が支配している。腰仙椎神経根障害では股関節周囲に放散痛が生じるため、腰仙椎疾患の鑑別に注意が必要である。股関節周囲の理解しておくべき神経徴候・障害として、関連痛、Valleix点の圧痛、絞扼性神経障害がある。

1）関連痛

・内臓、筋、関節などの損傷によって、障害部位と離れた部位に感じる痛みを「関連痛」という、股関節の内側障害例では、股関節内側を支配する閉鎖神経が興奮し、閉鎖神経の分枝の支配域である大腿や膝に痛みを生じることがある。股関節の脊髄神経支配は多様であり、障害部位により関連痛領域が多岐にわたる。変形性股関節症において、膝以下まで疼痛が及ぶのは4～47％と報告され、腰仙椎部神経根障害との鑑別が困難な症例がある。

2）Valleix点

・神経痛がある場合に、体表近くを走行している神経の直上を圧迫して、圧痛を感じる部位といい、三叉神経痛では眼窩上・下孔がValleix点として知られている。腰椎椎間板ヘルニアや梨状筋症候群などの坐骨神経痛例では、ときに殿部で有痛性の坐骨神経を触知できる。

3）絞扼性神経障害

・股関節周辺では、様々な絞扼性神経障害が報告されているが、代表例として梨状筋症候群と感覚異常性大腿痛がある。

①梨状筋症候群

・梨状筋部での坐骨神経の絞扼性神経障害であり、坐骨神経痛（殿部痛・下肢痛）を生じる。坐骨神経走行の解剖学的破格以外に、梨状筋部での腫瘍、ガングリオン、異常血管などによる圧迫などが報告されている。

②感覚異常性大腿痛

・鼡径靭帯や上前腸骨棘部での外側大腿皮神経の絞扼性神経障害である。外側大腿皮神経は、上前腸骨棘の遠位内側で鼡径靭帯の下を通り大腿ヘ下行するが、様々な解剖学的破格があり、上前腸骨棘を乗り越えて下行する型もある。そのため、股関節の前方アプローチ、腸骨採骨、腹臥位手術、長時間の腹臥位、妊娠、分娩などにより障害され、大腿近位外側に不快な痛みや痺れを生じることがある。

c.血管

・骨盤、股関節の栄養血管の大部分は、内腸骨動脈の分枝と外腸骨動脈の末梢である大腿動脈とその分枝からなる。

1）内腸骨動脈

・内腸骨動脈の分枝で骨盤、股関節の栄養に関係するのは、①上殿動脈、②下殿動脈、③閉鎖動脈である。内腸骨動脈は骨盤壁に沿って走行するため、骨盤骨折に伴う血管損傷の大部分は内腸骨動脈枝である。また、鼡径部や殿部に分枝する血管が存在することから、内腸骨動脈枝である。また、鼡径部や殿部に分枝する血管が存在することから、内腸骨動脈閉鎖（瘤）が慢性的な鼡径部痛や殿部痛の原因となる。

2）外腸骨動脈

・外腸骨動脈の分枝で股関節周辺、大腿骨頭の栄養に関係があるのは、①大腿動脈と、これからの分枝である②内・外大腿回旋動脈の血管網である。大腿骨頚部骨折によりこれらの動脈はしばしば損傷され、大腿骨頭壊死が生じる。

c.血管

・骨盤、股関節の栄養血管の大部分は、内腸骨動脈の分枝と外腸骨動脈の末梢である大腿動脈とその分枝からなる。

1）内腸骨動脈

・内腸骨動脈の分枝で骨盤、股関節の栄養に関係するのは、①上殿動脈、②下殿動脈、③閉鎖動脈である。内腸骨動脈は骨盤壁に沿って走行するため、骨盤骨折に伴う血管損傷の大部分は内腸骨動脈枝である。また、鼡径部や殿部に分枝する血管が存在することから、内腸骨動脈枝である。また、鼡径部や殿部に分枝する血管が存在することから、内腸骨動脈閉鎖（瘤）が慢性的な鼡径部痛や殿部痛の原因となる。

2）外腸骨動脈

・外腸骨動脈の分枝で股関節周辺、大腿骨頭の栄養に関係があるのは、①大腿動脈と、これからの分枝である②内・外大腿回旋動脈の血管網である。大腿骨頚部骨折によりこれらの動脈はしばしば損傷され、大腿骨頭壊死が生じる。

４．マッスルエナジーテクニック

●マッスルエナジーテクニックの有用性

・マッスルエナジーテクニックは1948年、Mitchell, F.L によって紹介された。

・緊張した拮抗筋を弛緩させ、殿筋群の能力を最大限に発揮させる目的で利用する。

・マッスルエナジーテクニック（METｓ）はオステオパシーの手技による検査法と治療法である。

・患者は施術者の指示通りに与えられる圧力に抵抗しながら正確な方向、位置に筋肉を動かす。

・マッスルエナジーテクニックの目的

－過緊張状態の筋肉の張りの正常化：一般的にマッスルエナジーテクニックはマッサージと併せて行うが、これは動作とマッサージを組み合わせたものといえる。

－筋力低下した筋肉の活性化：患者は施術者による圧に抵抗し筋を収縮させる（等尺性収縮）。例えば、患者は最大筋力の20～30％の力で5～15秒収縮させる。そして、10～15秒の休憩を挟みながら、5～8回繰り返す。

－筋肉が伸長するための準備：可動域に加え柔軟性を高めたい場合は収縮の強度を高める。例えば、40～70％の強度である。これにより、運動単位での神経発火は高まり、ゴルジ腱紡錘への刺激が増加してさらに筋肉は緩む。

－関節可動域の改善：マッスルエナジーテクニックとは筋肉の収縮と弛緩を繰り返すことによって、関節可動域の改善を図る方法である。

●生理学からみたマッスルエナジーテクニックの効果

・マッスルエナジーテクニックの効果

－等尺性収縮後の筋伸長（Post-isometric relaxation：PIR）

－相反抑制（Reciprocal inhibition：RI）

・マッスルエナジーテクニックに関係する受容器

－筋紡錘：筋肉の伸縮の度合いや速度を感知

－ゴルジ腱紡錘：腱にかかる張力の変化を感知

・等尺性収縮後の筋伸長（PIR）と相反抑制（RI）の流れ

－等尺性収縮が維持されている時、脊髄から筋肉への神経的フィードバックメカニズムを通してPIRが起こり、収縮した伸筋（大腿四頭筋）を減少させる[遠心性のピンク色のライン]。この緊張の減少は約20～25秒持続する。

－緊張が減少している約20～25秒の間、関節可動域内を容易に動かすことができる。

－拮抗筋である屈筋（ハムストリングス）は収縮を抑制する遠心性の神経インパルス[遠心性のオリーブ色のライン]により筋の収縮は抑えられる。

５．原因としての拮抗筋 ― 腸腰筋、大腿直筋、内転筋群の重要性

・Sherringtonの法則における相反抑制によると、過緊張状態にある拮抗筋は反射的に主動筋の働きを抑制している。このため、拮抗筋が緊張した状態にある場合、筋力低下した筋肉の強化の前に、まずは筋肉の緊張状態や伸長の度合いを正常に戻すことが優先される。

・痛みによる抑制効果で起こる大殿筋や中殿筋などの活動パターンのアンバランスは、腰骨盤部の姿勢コントロールに影響を与え、大腿二頭筋、腸腰筋、大腿筋膜張筋、内転筋群を活発にする。腸腰筋、大腿筋膜張筋は大殿筋の拮抗筋。強力な外転筋の中殿筋[前部線維・中部線維]の拮抗筋は内転筋群である。

●腸腰筋の解剖学

〔起始〕

大腰筋：全腰椎の横突起。胸椎～腰椎の椎体。それぞれの腰椎椎体上の椎間板

腸骨筋：腸骨窩の上部2/3。腰仙骨、仙腸関節前靭帯

〔停止〕

大腿骨小転子

〔作用〕

股関節の主要屈筋と股関節外旋の補佐。停止部位からの働きで、背臥位から座位への変位時の体幹の屈曲

〔支配神経〕

大腰筋：腰神経叢（L1-L4）腹枝

腸骨筋：大腿神経（L1-L4） 

●大腿直筋の解剖学

〔起始〕

下前腸骨棘、寛骨臼上縁

〔停止〕

膝蓋骨、膝蓋靭帯を経て脛骨粗面

〔作用〕

膝関節における下腿の伸展、股関節においての大腿の屈曲。体幹の屈曲時、腸腰筋の補助。歩行時の踵接地時の膝関節の伸展の保持

〔支配神経〕

大腿神経（L2-L4） 

●内転筋群の解剖学

〔起始〕

恥骨枝前部。大内転筋は座骨粗面に起始を持つ

〔停止〕

大腿骨内側

〔作用〕

股関節の内転と内旋

〔支配神経〕

大内転筋：閉鎖神経（L2-L4）、座骨神経（L4、L5、S1）

短内転筋：閉鎖神経（L2-L4）

長内転筋：閉鎖神経（L2-L4）

６．膝や足首の痛みを引き起こす大殿筋や中殿筋の問題

●膝の解剖学

・『患者が痛みを訴えているとき、その痛みが「原因」なのか、または純粋な「症状」なのかどうかを見極めなければならない。』

●腸脛靭帯摩擦症候群を引き起こす中殿筋と大殿筋

・立脚期は同側の外転筋群、内転筋群、反対側の腰方形筋が一体となった働きをしている（側面スリング）。このとき、内転筋群が緊張していると、相反抑制により拮抗筋は伸ばされ機能低下をおこす。この場合、弱った外転筋群の代わりに、立脚期において役割を補完する大腿筋膜張筋の緊張が高まり、その結果、膝外側、大腿骨外側上顆で摩擦が起こりやすくなる。 

・大殿筋と大腿筋膜張筋は腸脛靭帯につながり、ともに歩行周期における立脚期における安定性に関わっている。大殿筋が抑制されると大腿筋膜張筋が優位となり、大腿骨外側上顆で前側に引っぱり、摩擦症候群につながる。

●膝蓋大腿疼痛症候群を引き起こす中殿筋

・膝蓋大腿疼痛症候群は、膝蓋軟骨軟化症、膝前部痛、マルトラッキング（膝蓋骨の動きを外側に偏らせる）、膝蓋後部痛などがある。これらはいずれも膝蓋大腿関節が痛みを発している状態であり、問題は大腿骨滑車構の関節軟骨内、または膝蓋関節内軟骨内（もしくはその両方）にある。

・膝蓋骨の滑車溝上での動きを変化させるものが、膝蓋大腿疼痛症候群（PFPS）の原因となる。

・膝関節において内側広筋は特殊である。この意味は膝関節の痛みや炎症によって簡単に機能が抑制されてしまうということである。大腿直筋が抑制される関節液の増加量（60ml～）に対し、内側広筋はわずかな増加量（10ml～）で抑制されてしまう。このため内側広筋のリハビリは想像以上に難しく、腸脛靭帯の緊張増加が外側筋支帯に影響を与え、マルトラッキングを引き起こす問題とともに、膝の痛みの除去を困難なものにしている。

７．腰痛を引き起こす大殿筋や中殿筋の問題

●腰痛と殿筋群の関係性

・例えば左中殿筋が弱いと、体重がかかった時に骨盤は右側に傾く。すると腰椎は左側に傾き、椎間板は神経根だけでなく、左側の椎間関節に負荷がかかり痛みにつながる。また、左方向への傾きにより右側の腸腰靭帯や椎間関節の関節包が引き延ばされ、これもまた痛みの原因となる。また、左中殿筋が弱いと反対側の腰方形筋がより強く働き、補完しようとする。これが長期間続くと腰方形筋は短縮してトリガーポイントを形成し痛みにつながる。

・一定時間の歩行またはランニングで腰方形筋が拘縮し痛みが起こる患者に腰方形筋のトリガーポイント（ファッシア）のリリース等により腰方形筋を正常化することで痛みはなくなるが、歩いたり走ったりすることにより、元に戻ってしまうことがある。これは中殿筋の筋力低下により、対側の腰方形筋が頑張り過ぎたためである。

・大殿筋の拮抗筋である腸腰筋、大腿直筋や内転筋群の緊張は、歩行周期における股関節の伸展を制限する。それを代償するために同側の寛骨は前傾し、対側の寛骨は後傾する。ハムストリングス、とりわけ大腿二頭筋は、大殿筋の筋力低下で起こる寛骨の前傾の増加のメカニズムの一旦を担っている。

・歩行の間、仙骨と腰椎では自然な回旋の動きが起こるが、寛骨の回旋が増加しているとき、仙骨と腰椎は動きの代償を強いられる。腰椎と仙骨（第5腰椎と第1仙椎）の間には椎間板があり、この椎間板にねじりの動きが加えられる。これはスポンジから水を絞り出すようなもので、この種の負荷は椎間板にとって好ましいものではない。

●胸腰筋膜と大殿筋の関係性

・胸腰筋膜は厚く、強い靭帯で構成された結合組織で、体幹、股関節、そして肩の筋肉を覆い、つなげている。

・正常な大殿筋は胸腰筋膜を引っぱり、一定の緊張を保つ役割を持っている。

・大殿筋は胸腰筋膜を通して反対側の広背筋とつながっており、歩行時において反対側の筋肉と作用し合い（後部斜角スリング）、胸腰筋膜の緊張を高める。この機能は体幹の回旋や下部腰椎、仙腸関節の安定に重要な役割を果たす。また、腰椎の安定と関係する深部筋（腹横筋や多裂筋など）との同時収縮も起こっている。これらの筋肉は四肢の動きに併せて同時収縮する。

・仙腸関節の力拘束に関係する仙結節靭帯との直接的または間接的つながりから、腹横筋、多裂筋は大殿筋の収縮に反応する。

・大殿筋の筋力低下には、胸腰筋膜の緊張を保つ機能を低下させ、それを補完するために反対側の広背筋や同側の多裂筋が過度に活発になるというメカニズムが存在する。 

ご参考：「臨床家のための トリガーポイントアプローチ」

こちらの本は、国内でトリガーポイントを広めてこられた黒岩共一先生の著書です。発行は1999年と新しくはないのですが、刺鍼方法などもとても詳しく解説されているためご紹介させて頂きます。

『トリガーポイントは①仙骨後面の胸腰筋膜起始部、②仙骨外縁部、③上後腸骨棘外縁起始線維の上方1.5cmの硬結部および腸骨から大転子にかけて走行する上部線維の外側上縁部、④薄く一定の幅を持った仙結節靭帯起始線維に形成頻度が高い。』 

①仙骨後面の胸腰筋膜起始部のトリガーポイント

・このトリガーポイントは個体差が大きい。正中線近くから肥大して触知される場合もあれば、仙骨外縁近くにあって②のトリガーポイントと一体化されるものまで様々である。特徴は大変硬く索状［骨格筋あるいは筋膜内にあるひも状のしこり］であり、体幹後屈（伸展）で最も短縮痛が誘発されやすい点は共通である。

・①と②の下方に形成されたトリガーポイントが尾骨の痛みとして感じられることがある。

・このトリガーポイントに対する刺鍼は、押し手の先端で硬結をしっかり挟んで保持し、骨に当たるまで刺入する。骨の直前に1mm以下の厚さで軟骨様の硬結を貫き、得気する。

②仙骨外縁部のトリガーポイント

・激痛にして所在が不明な腰痛の成因になる。

・短縮痛、圧痛が誘発されるため仰臥位になれないほど痛む場合もある。

・腸骨筋のトリガーポイントも活動すると、全く横になることができない程に痛む場合がある。

・外縁部のトリガーポイントは石のように硬く、鍼を大殿筋に貫通させて大・小座骨孔に刺入させることは難しい。

・慢性の仙骨外縁深部の痛みでは、仙骨外縁から指の太さで数本の索状硬結が起始する場合と1～2mm径の索状硬結が多数起始し、触知される場合がある。ただし、いずれも2cmくらい外側へ走行して触知不能になるかもしくは消失する。また、これらの索状硬結がなく、仙骨外縁を厚さ1～2mmの硬結が覆う場合もある。この膜上硬結は軟骨（キャラメル）様の刺鍼感があり、鍼はゆっくりしか刺入できない。

③上後腸骨棘外縁起始線維の上方1.5cmのトリガーポイントおよび腸骨から大転子にかけて走行する上部線維の外側上縁部のトリガーポイント

・前者のトリガーポイントは、上後腸骨棘外縁部に置いた母指を内側奥へと沈めると母指頭大の弾力性に富んだ硬結として触知される。関連痛は大転子までで、周囲近辺に放散する。刺鍼は圧迫感を感じ取れる方向すなわち内側上方か内側下方へ向けて行う。

・後者のトリガーポイントは4分の1の円弧を描く径の大きい索状硬結として触知される。この硬結は浅層にあるので、軽めの触察の方が判りやすい。刺鍼にはコツが必要であるが初級者であれば刺鍼転向法を繰り返して得気（「ああっ！それです」）を得られなくてはならない。硬結は太く長いので5～6本の刺鍼が必要になる。

④薄く一定の幅を持った仙結節靭帯起始線維のトリガーポイント

・この硬結は表層に薄く広く分布する。従って筋線維走行に直行するやさしい触察で認知できる。触察圧が強すぎると見落としやすい。

・このトリガーポイントは殿部から大腿への移行部に重なる。

・遠隔部に放散することは少なく、痛みの箇所が判然としない腰痛ではこのトリガーポイントを疑ってみた方が良い。

１．大殿筋

●大殿筋の解剖

〔起始〕

後殿筋線の後方とその上部、後部の骨の一部

仙骨・尾骨の背面の近接部。仙結節靭帯

脊柱起立筋の腱膜

〔停止〕

深層：大腿骨の殿筋粗面

浅層：大腿筋膜の外側部から腸脛靭帯

〔作用〕

股関節の内転の補助。腸脛靭帯を通しての伸展時の膝の安定性向上

上部線維：股関節の外旋と外転の補助

下部線維：股関節の伸展と外旋（ランニング時や、座位から立位への移行の際の力強い伸展）。体幹の伸展

〔支配神経〕

下殿神経（L5.・S1・S2）

●大殿筋の機能

・股関節を外転、外旋させることで膝関節のアライメントの調整を助ける（階段を上がるときなど）。

・仙腸関節を安定させる（力拘束を担う筋肉の一つである）。

－大殿筋はハムストリングスとともに、歩行周期において重要な役割を担っている。踵接地の直前、ハムストリングスが活性され、仙結節靭帯を通して仙腸関節への圧力が高まる。このつながりが、歩行中の荷重時の仙腸関節の安定を助ける。

－大殿筋線維の一部は、仙結節靭帯と胸腰部の筋膜に付着している。この筋膜につながる筋肉の一つが広背筋である。大殿筋は反対側の広背筋と胸腰部の筋膜を通してつながっている（後部斜角スリング）。このスリングは、歩行周期における片足立ち時の体重のかかった仙腸関節への圧力を高める。

－大殿筋は後部斜角スリングとのつながりを通して、立脚前期から中期にかけての仙腸関節の安定性に大きく寄与している。 

●大殿筋の機能不全と筋力低下

・大殿筋を神経的に抑制させる主な筋肉は、股関節の屈筋に分類される腸腰筋、大腿直筋、内転筋群がある。これらの屈筋が緊張し短縮すると大殿筋の筋力は低下する。

・大殿筋の機能不全や筋力低下は、後部斜角スリングの有効性を低下させ、これが仙腸関節の障害につながる。また、これらの大殿筋の問題を補うため、反対側の広背筋（上腕骨と肩甲骨に付着）を緊張させる。その結果、肩関節が影響を受ける。

・大殿筋の機能不全や筋力低下によって、ハムストリングスは仙腸関節の安定や骨盤の位置を維持するために、筋肉を常に緊張状態にする。そして、このハムストリングスの緊張状態が続き、慢性化すると故障の原因となる。

●腰痛と大殿筋

・腰痛患者の50～60％は、腰痛の根本的な原因が大殿筋にあると考えられる。 

２．中殿筋

●中殿筋の解剖

〔起始〕

腸骨稜の外側、腸骨稜の下部、前殿筋線と後殿筋線の間

〔停止〕

大転子尖端の外側面

〔作用〕

上部線維：股関節の外旋と外転の補助

前部線維：股関節の内旋と屈曲の補助

〔支配神経〕

上殿神経（L4・L5.・S1）

●中殿筋の機能

・踵接地から立脚期において骨盤維持という重要な役割を担っている。

・ランニングに関わる故障を診るときに、中殿筋を検査する必要がある。

・オーバーユースによる下肢や体幹の故障を訴える患者の多くが中殿筋の機能低下を起こしている。

・中殿筋は前部、中部、後部と3つの部位に分けることができ、それが集まってできた幅広い腱が大腿骨大転子につながる。

・中殿筋後部線維は大殿筋とともに、股関節の外旋をコントロールし、歩行周期の開始時に股関節、膝、下肢のアライメントを整える役割を担っている。

・中殿筋の機能低下はシンスプリント（脛骨内側過労性症候群）、足底筋膜炎、アキレス腱障害など、慢性的な過外反に関連する故障のリスクにさらされている。 

３．筋不均衡と筋膜スリング

・筋不均衡が生じる過程のどこかで殿筋が関係している。

・腸腰筋は常に収縮させられる筋肉であるが、不自然に収縮した状態を長時間強いられるとついにはその状態で固まってしまう。『腸腰筋の緊張は、ジグソーパズルのピースの一つであり、患者の訴える症状の重要な手がかりとなる。』

●姿勢筋と相動筋

・姿勢筋は屈筋によって構成されている。

・相動筋は伸筋によって構成されている。

・姿勢筋

－姿勢筋は負荷がかかると短縮する傾向を持っている。また、重力に対抗する役割を担い、姿勢保持と密接に関連している。

－姿勢筋は遅筋が優勢であり、多くは細い運動ニューロンにより支配されている。このため興奮閾値が低く、神経インパルスが相動筋より早く姿勢筋に伝わる。これにより、姿勢筋の持続的緊張状態は相動筋の働き（収縮）を阻害する。 

・相動筋

－相動筋の主な機能は「動かすこと」であり、姿勢筋より表面にあって多関節にわたる傾向にある。

－収縮して硬くなった筋肉は関連する相動筋の働きを阻害するが、その結果、相動筋は弛緩し筋力が低下する。腸腰筋[腸腰筋＝腸骨筋＆大腰筋]と殿筋の関係性はこれにあたる。

●筋不均衡の影響

・『筋不均衡を放置すれば、身体は不均衡を補完するための姿勢になり、筋骨格系への負担を増やし、組織の損傷、故障へとつながる。すると姿勢筋は縮まり、相動筋が弛緩して負のサイクルに入ることになるのだ。』

・『筋肉が機能的でない場合や繰り返し負荷をかけられるとき、姿勢筋は短縮し、相動筋が弱まって「長さ」と「張り」の関係性に変化が起こる。最終的には筋肉が軟部組織や骨格の位置を変えることで、姿勢に直接影響を及ぼす。』 

●体幹筋との関係

・骨盤、正確には仙腸関節は、安定性に影響を与える2つの主な要因である「形態拘束」と「力拘束」を有している。

・形態拘束

－寛骨（腸骨、仙骨、恥骨で構成される）と仙骨の形状（腸骨の間に仙骨がくさび石のようにはまる）により可能になる。

－平らな関節平面は関節面と平行な力に対しては弱いが、仙腸関節はその弱点を補うための3つの特長がある。それらは、仙骨が両側から寛骨により押さえされていること、他の滑膜関節とは異なり関節軟骨の表面が不規則でデコボコしていること、軟骨に覆われた骨部が関節の隆起線や溝にはまっていることの3つである。

・力拘束

－形態拘束は不完全なため関節面の安定を図る必要があるが、これを行うのが、靭帯、筋肉、筋膜といった組織である。

・仙腸関節の安定性

－靭帯、筋肉、筋膜といった組織が協力して力拘束を担うシステムは、総じて「骨関節靭帯機構」と呼ばれている。

－大殿筋の一部は胸腰部の筋膜だけでなく、仙結節靭帯ともつながっており、仙腸関節を安定させるのに重要な機能を果たしている。

－大殿筋は胸腰筋膜を通して反対側の広背筋につながり、後方斜角筋膜スリングを形成する。

－大殿筋の筋力低下や神経発火パターンの問題は二次的な問題として、反対側の広背筋の過活動を引き起こす。 

・仙骨の前傾（ニューテーション）と後傾（カウンターニューテーション）

－ニューテーションとは仙骨底の前下方（前傾）、カウンターニューテーションとは仙骨底の後上方（後傾）を指す。

－前傾ができないと片足時に不安定になる。

－後傾は仙腸関節を緩めることで、寛骨の前方回旋と股関節の伸展を可能にする。［仙腸関節が緩まないと寛骨の前方回旋と股関節の伸展が抑制される］

－後傾ができないと、腰部骨盤部が屈曲することになり、腰椎の不安定性につながる。

・力拘束靭帯

－力拘束を担う靭帯は仙骨から坐骨につながる仙結靭帯と、第3仙椎と第4仙椎から上後腸骨棘につながる後仙腸靭帯がある。 

－靭帯はつながっている骨が動いて引っ張られるか、その骨についている筋肉が収縮することで関節への圧力を高める。［仙結節靭帯の張力は腸骨が仙骨に対して後方に動く前傾、または大腿二頭筋、梨状筋、大殿筋、多裂筋が収縮することで増大する〔大殿筋や梨状筋の機能が低下している場合、多裂筋や大腿二頭筋に負荷が集中するのではないか？〕］

－後傾を抑制する主な靭帯は、長後仙腸靭帯と後仙腸靭帯である。［後仙腸靭帯は長後仙腸靭帯と短後仙腸靭帯に分かれる。前者は仙腸関節の関節包後面を補強する靭帯で、仙骨の外側仙骨稜と下後腸骨棘をつなぐ。後者は短後仙腸靭帯を覆うようにその外側上方の靭帯で、仙骨の外側縁下部と上後腸骨棘をつなぐ］

－仙腸関節が緩い場合、特に後傾に関しては水平または垂直にかかる負荷に対して骨盤が不安定になる。

－後仙腸靭帯は痛みを発することが多く、上後腸骨棘の直下で触診できる。

－骨盤の安定性は靭帯だけでなく、筋組織がサポートしている。腰部、骨盤の安定に貢献している筋肉は、インナーマッスル（体幹）とアウターユニット（筋膜スリング機構）に分かれる。インナーユニットは腹横筋、多裂筋、横隔膜、骨盤底筋によって構成されている。アウターユニットはいくつかの筋機構（スリング）によって構成されており、インナーマッスルとアウターユニットが構造的、機能的につながることで身体全体の安定性や動作に担っている。

・フォースカップル（偶力）

定義：フォースカップル（偶力）とは、ある物体に対して同等の力が逆の方向に働き、純粋な回旋が起こっている状態のこと。

－筋不均衡によって起こる骨盤の位置の変化は、その他のキネティックチェーン（運動連鎖）に影響を与える。骨盤の適切な位置やアライメントは、いくつかのフォースカップルが関係している。  

●インナーユニット：体幹

定義：静的安定とは、構造のアライメントを崩すことなく長時間一つの姿勢を保つ能力。

・腹横筋

－腹筋の中で最深部に位置する。

－腸骨稜、鼡径靭帯、腰椎部の筋膜、6つの下部肋骨の軟骨部に起始を持ち、剣状突起、白線、恥骨で停止する。

－腹横筋の主な作用は腹壁を引っ張り、腹部を圧縮すること。脊椎を屈曲するわけでも、伸展するわけでもない。

－直接側屈する役割は持たないが白線を安定させることで、体幹前側と横側の筋肉（内腹斜筋、外腹斜筋）の働きを支えている。

－吸気中、腹横筋が横隔膜の腱中心を引き下ろし、平らになると、胸腔は縦に伸び、腰部の多裂筋は圧縮される。

・多裂筋

－第5腰椎より下にわたる筋線維は腸骨と仙骨に付着する。

－多裂筋は連続する細かい筋肉で、表面部のものと深部のものに分けることができる。

－腰椎の屈曲や腰椎間にかかる剪断力に抵抗することに加え、腰椎の安定のために重要な伸展の役割を担っている。

－体重を椎骨全体で支えることで、椎間板への負担を減らす役割も持つ。

－表面部分の多裂筋は脊柱を真っすぐに保つ働きを持ち、深部の多裂筋は脊椎の全体的な安定性に貢献している。

－『Richardson, C. らの研究（1999）は、腰部多裂筋と腹横筋が腰痛の安定性の要であることを証明した。これらの筋肉が胸腰筋膜とつながり、Richardson, C. らの言う「腰痛対策の自然な深部筋肉コルセット」（a natural, deep muscle corset to , deep muscle corset to protect the back from injury） となる。』

ご参考：Richardson, C., Jull, G., Hodges, P., and Hides, J. 1999. Therapeutic Exercise for Spinal Segmental Stabilization in Low back pain: Scientific Basis and Clinical Approach, Edinburgh: Churchill Livingstone. （翻訳書　「脊椎の分節的安定性のための運動療法：腰痛治療の科学的基礎と臨床」　エンタプライズ，2002）

－腰仙部の多裂筋は収縮すると、後方に胸腰筋膜に沿って広がる。この作用は腹横筋が収縮し、胸腰筋膜を脊柱起立筋と多裂筋に引き寄せることで強まり、体幹の安定性を高める。

●アウターユニット：統合筋膜スリング機構

・アウターユニットの力拘束は後縦、側面、前面、後斜という、4つの筋スリング機構から成り立っている。  

●アウターユニット：統合筋膜スリング機構

・アウターユニットの力拘束は後縦、側面、前面、後斜という、4つの筋スリング機構から成り立っている。  

・これらの筋膜スリングによる力拘束で骨盤は安定する。これらのうちのどれかが弱いと、機能不全が起こり腰痛につながる。

・スリングには起始停止という考えはなく、力を伝導するのに応じたつながりという考え方に基づく。

・スリングとは、すべてをつなげている一つの筋膜機構内の各部分を指す。特定動作のスリングはあくまでその一つの大きな筋膜機構の一部である。

・スリングのどの部分で動きが制限され安定性に支障を来しているのかを理解するために、筋肉の機能不全（筋力低下、不適切な活動、緊張）の箇所を見極め、治療することが重要である。

－アウターユニットの4つの機構が効果的に機能するためには、インナーユニットによる関節の安定性が必要である。

－アウターユニットが機能するために必要な身体の安定性をインナーユニットが十分につくられていない場合、筋肉のアンバランス、関節の故障、パフォーマンスの低下につながる。

●悪い姿勢

・痛みと攣縮[痙攣性の筋収縮]のサイクル

－『姿勢の問題による初期の痛みの原因は、虚血である。筋肉への血流量は筋収縮の程度に反比例し、50～60％の収縮で血液量はほぼ0にまで落ちる。慢性的に10％を超える等尺性収縮［一定の姿勢で動かない抵抗に対し筋肉を収縮させること］の状態だと、身体が恒常性を保てなくなるという研究もある。

頭の重さは体重の約7％（肩と腕が約14％）である。例えば体重80㎏の人であれば、頭の重さは5～6㎏程度である。もし頭と肩が理想的な姿勢から前方に突出した場合、頚部伸筋の過活動につながり、結果として血流が低下する。慢性的な等尺性収縮は筋肉に嫌気性代謝を強いることになり、乳酸やその他の痛みの原因となる物質[ブラジキニン、プロスタグランジンなど]を増加させる。適切な休息を取らないと、すでに虚血状態の筋肉の反射性収縮が始まる。そうなると、痛みと攣縮のサイクルという悪循環に陥ることとなる。』 

思ったように施術の効果が上がらない患者さまがおいでです。腰痛に加え、お尻（殿筋）から太ももの裏（ハムストリングス、特に大腿二頭筋）の痛みも訴えられていました。

腰痛の場合、殿筋に関しては腰痛との関連が強いとされる“中殿筋（小殿筋）”や坐骨神経との関係が深い“梨状筋”に対しては、ほぼ定番のように刺鍼しています。しかしながら、今回は結果が出ていませんでした。

「これは、もしかして大殿筋なのかなぁ？」との思いから、ネット検索してみると、腰痛とお尻の筋肉に関するサイトが数多く出てきました。以下はその一部です。

☆腰痛とお尻の関係｜腰痛防止にはお尻の筋肉が影響している？

☆腰痛・坐骨神経痛を解消！腰やお尻の痛みを治す“殿筋ストレッチ”！

なお、川口先生のサイトに掲載されている“トリガーポイントの図”ですが、“The Trigger Point ＆ Referred Pain Guide”というサイトには全部で 111の筋肉のトリガーポイントが紹介されています。（Googleの右上の“翻訳”が便利です）

こちらのイラストは、「トリガーポイントマニュアル」という本に掲載されてるものです。初版発行が1992年と古いため内容的には一部見直しが必要な個所もあるようですが、まさに“トリガーポイント”のバイブル的存在の本です。ちなみに、私が見たときは、ヤフーオークションで全巻4冊セットが“￥150,000即決”として出品されていました。

なお、これらの本は国会図書館や都立中央図書館で閲覧、コピーが可能です。実は、私も10年近く前に腰痛に関係しそうな筋を中心にせっせとコピーを取っていました。

そこで、今回はそのコピーを引っぱり出し、興味深い箇所をご紹介させて頂きます。 

そして、4回目の施術の時、大殿筋のトリガーポイントを意識して刺鍼してみました。すると、翌週ご来院頂いた時には、ピーク時の痛みを10とすると7ぐらいになったとのお話で、初めて確かな手応えを感じることができました。

大殿筋も腰痛にとって重要な筋肉ということが分かり、「勉強しないといけないなぁ」との思いから、見つけたのが今回の『強める！ 殿筋　-殿筋から身体全体へアプローチ-』という本です。殿部の筋肉は骨盤を支え、身体のバランス維持に力を発揮するとのことです。そして、次の言葉が印象的でした。

『（第5章では）大殿筋に焦点を絞り、この筋肉がどのように患者やアスリートに多い問題、とりわけ腰痛とかかわってくるかについて話したい。大殿筋は、私がこれまで会ってきたほとんどの治療家に軽視されているように感じる。その理由は恐らく、大殿筋自身が痛みを発することが滅多にないからであり、それにより、このすばらしく機能的な筋肉は無視され続けてきたのである。』 

ブログはまず目次をご紹介していますが、今回は目次に沿った内容にはなっておらず、全体的にもスッキリ感が乏しいため、最初に大殿筋を中心とした“まとめ”を書くことにしました。また、長くなったため3つに分けました。『　』は引用、少し小さい［　］および〔　〕は私が追記したものです。

Contents

監訳者のことば

まえがき

謝辞

第1章　身体各部とつながる大殿筋

●ケーススタディ

・評価

・ホリスティック（全身的）なアプローチ

・大腿筋の機能

・つなぎ合わせる

・治療法

・予後と結論

第2章　筋不均衡と筋膜スリング

●姿勢

●姿勢筋と相動筋

・姿勢筋

・相動筋

●ストレッチ前後の筋活動

●筋不均衡の影響

●体幹筋との関係

・形態拘束

・力拘束

・仙腸関節の安定性

・仙骨のニューテーションとカウンターニューテーション

・力拘束靭帯

・フォースカップル（偶力）

●インナーユニット：体幹

・腹横筋

・多裂筋

・「油圧増幅器」

●アウターユニット：統合筋膜スリング機構

●悪い姿勢

・矢状面で見た姿勢変位

・痛みと攣縮のサイクル

第3章　殿筋と歩行周期

●歩行周期

●踵接地

●筋膜のつながり

●骨盤の動き

第4章　脚長差と過外反 ― 殿筋による影響

●脚長差のタイプ

●検査

●足と足首の位置

●構造性短下肢と骨盤の関連性

●構造的脚長差と体幹、頭部との関連性

●脚長差と歩行周期

・腸腰筋の補正のまとめ

・仙骨と腰椎の補正のまとめ

●過外反症候群

●脚長差と殿筋

●立位バランス検査

第5章　大殿筋の機能解剖学

●大殿筋の解剖

●大殿筋の機能

●大殿筋の検査

・股関節伸展時神経発火パターン検査

●ケーススタディ

・運動歴

・検査時において

・大殿筋神経発火パターン検査

・治療

●結論

第6章　中殿筋の機能解剖学

●中殿筋の解剖学

●中殿筋の機能

●中殿筋の検査

・股関節外転時神経発火パターン検査

・中殿筋前部、後部筋線維の筋力検査

・中殿筋後部筋線維の筋力検査

第7章　マッスルエナジーテクニック

●マッスルエナジーテクニックの有用性

・過緊張状態の筋肉の正常化

・筋力低下した筋肉の活性化

・筋肉が伸長するための準備

・関節可動域の改善

●生理学からみたマッスルエナジーテクニックの効果

●マッスルエナジーテクニックの適用方法

・「バインドの位置」または「制限バリア」

・手順

・急性期と慢性期

●PIR vs RI

・PIRの例

第8章　原因としての拮抗筋 ― 腸腰筋、大腿直筋、内転筋群の重要性

●腸腰筋の解剖学

・腸腰筋の検査

・腸腰筋へのマッスルエナジーテクニックを用いた治療

・腸腰筋への筋膜リリース

●大腿直筋の解剖学

・大腿直筋の検査

・大腿直筋へのマッスルエナジーテクニックを用いた治療

・大腿直筋への筋膜リリース

・大腿直筋へのマッスルエナジーテクニックを用いた異なる治療法

●内転筋群の解剖学

・内転筋群の検査

・内転筋群へのマッスルエナジーテクニックを用いた治療

第9章　膝や足首の痛みを引き起こす大殿筋や中殿筋の問題

●膝の解剖学

●膝の故障

●腸脛靭帯摩擦症候群を引き起こす中殿筋と大殿筋

・腸脛靭帯摩擦症候群とは

●膝蓋大腿疼痛症候群を引き起こす中殿筋

・膝蓋大腿疼痛症候群とは

●内側側副靭帯と半月板の痛みを引き起こす中殿筋

●中殿筋と大殿筋と足首の捻挫との関係性

第10章　腰痛を引き起こす大殿筋や中殿筋の問題

●腰椎の解剖学

●椎間板ヘルニア

●変形性椎間板疾患

●椎間関節症候群・疾患

●腰痛と殿筋群の関係性

●胸腰筋膜と大殿筋の関係性

第11章　殿筋群の抑制効果による筋力低下の鑑別

●デルマトームとミオトーム

・股関節関節包炎と腸骨大腿靭帯

第12章　大殿筋と中殿筋の安定性向上とエクササイズ

●文献レビュー

・中殿筋と側臥位股関節外転

・中殿筋と足底装具の使用

●リハビリの方法

・回数とセット数

●オープンキネティックチェーンエクササイズ

・オープンクラムエクササイズ

・サイドラインアブダクション

・サイドプランク

・四つん這いからのヒップエクステンション

・フロントプランク

●クローズドキネティックチェーンエクササイズ

・腹臥位での分離動作パターン

・グルテアルスクイーズ（腹臥位）

・スクイーズ＆リフト

●バランススタビライゼーション

・Level1　立位での分離動作パターン　―　グルテアルスクイーズ（立位）

・Level2　バランス　―　交互片足立ち

・Level3　バランスとコーディネーション

付録　大殿筋と中殿筋の安定性向上とエクササイズシート

参考文献一覧

索引

まとめ

■腰痛患者の50～60％は、腰痛の根本的な原因が大殿筋にあると考えられる。

■大殿筋の機能は股関節の外転、外旋、そして仙腸関節を安定させることである。

■大殿筋の一部は胸腰部の筋膜だけでなく、仙結節靭帯ともつながっており仙腸関節を安定させる。

■大殿筋を神経的に抑制させる主な筋肉は、股関節の屈筋に分類される腸腰筋、大腿直筋、内転筋群であり、これらの屈筋が緊張し短縮すると大殿筋の筋力は低下する。

■大殿筋の機能不全や筋力低下は、後部斜角スリングの有効性を低下させ仙腸関節障害につながる。

■大殿筋の機能不全や筋力低下は、仙腸関節の安定や骨盤の位置を維持するために、ハムストリングスを常に緊張状態する。この緊張状態が続き慢性化すると故障の原因となる。

■収縮して硬くなった姿勢筋は関連する相動筋の働きを阻害し、相動筋は弛緩し筋力が低下する。 

■仙腸関節は「形態拘束」と「力拘束」によって安定を図る。

■形態拘束は不完全なため関節面の安定を図る必要があるが、これを行うのが、靭帯、筋肉、筋膜といった組織である。

■姿勢筋と相動筋が構造的、機能的につながることで身体全体の安定性や動作を担っている。

■筋膜スリングによる力拘束で骨盤は安定する。これらに問題があると機能不全が起こり腰痛につながる。特に姿勢筋による関節の安定性が重要である。

■大殿筋が抑制されると大腿筋膜張筋が優位となり、大腿骨外側上顆で前側に引っぱり、腸脛靭帯摩擦症候群につながる。

■大殿筋の筋力低下は胸腰筋膜の緊張を保つ機能の低下が起こり、それを補完するために反対側の広背筋や同側の多裂筋が過度に活発になるというメカニズムが存在する。

※コメント

今まで、腰痛の患者さまで改善がなかなか進まない症例がありました。これらは”大殿筋”を軽視していたことが大きな要因だったかもしれません。

“慢性捻挫”や“捻挫ぐせ”と呼ばれるものは、現在「慢性足関節不安定症（CAI：Chronic Ankle Instability）」と呼ばれています。数知れない捻挫によって、ちょっと動かしただけでコキコキ音がする私の足首は慢性足関節不安定症だと思います。

定期購読は止めたものの、興味ある内容のときは「月刊スポーツメディスン」を購入しています。送られてきたメールから、No.215（2019年11月号）の特集が“足関節捻挫後遺症の課題を整理する”であることを知り、迷うことなく注文しました。 

寄稿は以下の４つです。

１．慢性足関節不安定症に対する治療の現状と課題

２．足関節捻挫が関節機能に及ぼす影響

３．足関節捻挫がスポーツパフォーマンスに及ぼす影響と課題

４．足関節捻挫における後遺症が将来的な健康に及ぼす影響と課題

ブログは１と２を取り上げていますが、“１”ではCAIの概要と2019年に更新された“CAIの業態モデル”をご紹介し、“２”では鍼治療の視点から、筋肉に注目しながら表形式にまとめ、そこで洗い出された筋群を遠隔治療の筋肉と位置づけてみました。また、局所治療については、『スポーツ鍼灸の実際』と『スポーツ鍼灸臨床マニュアル』という本に書かれていた足関節捻挫の治療法をご紹介しています。

１．慢性足関節不安定症に対する治療の現状と課題

北海道千歳リハビリテーション大学　健康科学部　リハビリテーション学科

理学療法士、博士（医療工学）　小林匠

足関節捻挫と慢性足関節不安定症

『CAIは足関節捻挫を繰り返すことで、慢性的に足関節に不安定感を抱いてしまう病態で、一般的には“捻挫ぐせ”と言われたりもします。CAIの原因となる足関節捻挫はさまざまなスポーツ種目において最も発生率の高い外傷の一つです。日常生活でも“ころぶ”・“つまずく”・“すべる”など、さまざまな場面に足関節捻挫のリスクは潜んでいます。前述のとおり、スポーツ現場において足関節捻挫は軽視されることが多く、ヨーロッパのサッカーリーグに所属する選手を対象とした研究では、足関節捻挫を受傷した選手が復帰するまでの平均期間は8日と報告されました。他の研究でも足関節捻挫を受傷した選手の95％が11日以内にスポーツ復帰できたとされています。一方、スポーツ復帰段階では足関節の背屈可動域制限や動的バランスの低下、自覚的機能低下、靭帯の緩みなどの関節機能の問題を抱えていることも示されています。言い換えると、足関節捻挫を受傷した選手の多くが、十分な関節機能の回復を待たずしてスポーツ復帰しているということになります。このような状況が足関節捻挫の再発率を高め、結果的に後遺症に悩まされる選手を生んでしまっている要因と推測されます。』

新たなCAIの病態モデル

『今年になって［2019年］HertelがCAIの新たな病態モデルをJournal of Athletic Trainingにて発表しました。このモデルは主に、

①一次組織損傷（primary tissue injury）

②病理機械的障害（pathomechanical impairments）

③感覚・知覚障害（sensory-perceptual impairments）

④運動行動障害（motor-behavioral impairments）

⑤個人要因（personal factors）

⑥環境要因（environmental factors）

⑦各コンポーネントの相互作用（component interactions）

⑧臨床結果のスペクトル（the spectrum of clinical outcomes）

の8つのコンポーネントから構成されており、2002年にHertel自身が公表したモデルからは、より複雑かつ詳細なものに改変されています（図3）。 

このモデルの中心には、②病理機械的障害（pathomechanical impairments）、③感覚・知覚障害（sensory-perceptual impairments）、④運動行動障害（motor-behavioral impairments）の3つのコンポーネントが位置し、各コンポーネント内にあげられている障害には、これまでの研究によってCAI患者で特異的に認められるとされた要因が含まれます。

また、③感覚・知覚障害（sensory-perceptual impairments）と④運動行動障害（motor-behavioral impairments）は知覚（perception）と行動（action）を通じて互いにリンクしており、そこには神経系の記憶や痕跡・符号（neurosignature）が関与し、疼痛の発生に影響するとされています。すべてのCAI患者がこのモデルであげられるすべての障害を有しているわけでなく、各患者で障害は異なり、個人要因や環境要因が加わることで、臨床結果（Outcome）は、足関節捻挫の再発（recurrent ankle sprain）から完全復帰（full recovery）に向けたスペクトルで表現され、CAI患者は症状を有さないCoperに向けて段階的に復帰を目指すことになります。一見するとこのモデルは非常に複雑に感じますが、これまでのモデルと比較すると、より臨床に即したものになったと言えます。今後は、この病態モデルをベースにCAI患者の臨床・研究が発展していくと思われます。』

２．足関節捻挫が関節機能に及ぼす影響

NTT東日本札幌病院リハビリテーションセンター

北海道大学 大学院保健科学研究院　客員研究員

理学療法士、博士（保健科学）　越野裕太

足関節捻挫による関節障害の評価

図５：前方引き出しテスト

図６：スクィーズテスト

図１０：Medial subtalar glide test

図１１：Plantar flexion break test

図１２：最終域底屈筋力評価

足部の機能障害の評価

図１４：前足部アライメントの評価

図１５：第1趾列の可動性評価

図１６：short foot exercise

図１７：toe spread out 

膝および股関節の機能障害の評価

図なし：股関節の外転と外旋の筋力評価

図１９：筋反応の評価

足関節捻挫の遠隔治療の筋肉

１．大腿後面の筋（ハムストリングス：大腿二頭筋、半腱様筋・半膜様筋）

２．下腿の筋（腓腹筋、ヒラメ筋、後脛骨筋、長指(趾)屈筋、長母指(趾)屈筋、長腓骨筋）

３．足部内在筋（足裏への刺鍼は強い痛みを伴うため、基本的には施術対象外と考えています）

４．股関節外転筋・外旋筋（大殿筋、中殿筋、小殿筋、大腿筋膜張筋、梨状筋など）

足関節捻挫の局所治療例

ご参考

大学時代のサッカー仲間から電話がありました。試合中に思わず放ってしまったスライディングタックルにより左股関節を痛め、病院での診察（X線検査）の結果“股関節捻挫”と診断されたとのことでした。

最初に思ったことは「股関節捻挫って何だろう？」ということです。これは足首の捻挫であれば外側の靭帯（前距腓靱帯）、膝の捻挫であれば側副靭帯や十字靭帯など、まず思い浮かぶのは“靭帯”だったため股関節捻挫と聞いて「股関節の靭帯ってどこ？」ということを考えてしまいました。なお、この“捻挫”に対する認識自体が正しくなかったということは後になって分かりました。

本題からは少し外れますが、ご参考までに股関節の靭帯をご紹介します。

そして、捻挫の定義については、「日本整形外科学会」に書かれているものをご紹介します。

施術について

１．有効性

股関節捻挫とはいえ、損傷した股関節周辺の筋肉（内転筋など）に緊張や硬結が発生し、それによる筋肉由来の痛みも含まれているだろうと考え、鍼治療は痛みの軽減に有効であると判断しました。

２．施術理由（患者さま）

病院での診断後、約2週間経っても痛みの改善がほとんどみられず、歩くのもつらい。

３．施術内容（標治）

恥骨筋を中心に内転筋群への集中刺鍼。

４．施術経過

３月に2回、４月に1回。４月に来院されたときは、「ジョギングはできるようになった」とのことでした。そして、約1か月半後の５月後半の来院時には、少し気になるもののサッカーの試合には出ているという状況でした。

５．新たな痛み

ほぼ完治となったものの、新たな痛みが出ていました。それは仰向けの姿勢から上体を起こそうとすると（股関節屈曲）、患部付近に強く鋭い痛みが発生するというものでした。

「これは何だろう？」と不思議に思い、できる限りの手段を使って調べた結果、２つの可能性にたどり着きました。

①腸腰筋インピンジメント

股関節の関節包の前方にある腸腰筋（腸骨筋＋大腰筋）に肥厚や炎症があると、引っかかり感や詰まる感じがするというものです。計4回の施術では、初回に上前腸骨棘近位の腸骨筋への刺鍼は行ったものの、鼠径部を通過する大腰筋への刺鍼は行っていなかったため、この可能性はあると思いました。 

②股関節唇損傷

先ほどご紹介した日本整形外科学会の定義でいえば、関節唇は軟部組織なので股関節唇損傷は股関節捻挫といっても問題ないと思います。 

ここで、これらについてもっと詳しく知りたいと思い、“股関節捻挫”で検索してみたのですが、特に病院、医師が用いているものはほとんどなく、最初に見つかったのは32年前の論文の中に書かれているものでした。

一方、この検索中に股関節の痛みを特集した興味深い２冊の雑誌を見つけました。これらはいずれも『月刊スポーツメディスン』のバックナンバーで、嬉しいことにクリアランスセールのおかげで半額となっていました。

ブログでは２冊の中から、“鼠径部痛症候群”と“関節唇損傷”に関わるもので、図や写真を使って説明されている箇所の一部をご紹介したいと思います。

2012年2・3月合併号

●股関節唇損傷の鑑別診断

橋本祐介・大阪市立大学大学院医学研究科整形外科学教室 講師

広義と狭義の鼠径部痛症候群

橋本：われわれはスポーツ選手を多数診ていますが、スポーツにおける股関節痛について、鼠径部の周りが痛い場合、「広義の鼠径部痛症候群（Groin  pain syndrome）」と呼びます。そこで何が痛いのかを鑑別する必要があります。これに対して、図1に示したように、たとえば骨折があるとか、ヘルニアがあるというような器質的疾患はなく、原因ははっきりしないが鼠径部痛があるものを「狭義の鼠径部痛症候群」と呼んでいます。 

つまり股関節痛については、関節内か関節外か、関節外であれば筋肉か腱か骨か、腰ヘルニアか、あるいは内臓系（尿路感染症、スポーツヘルニアなど）かなど、何が原因で痛いのかを鑑別する必要があります。これを一覧にしたのが図2です。 

整形外科的には疲労骨折もありますし、弾発股、あるいは恥骨結合炎、軟骨損傷、筋損傷などもあり、内科系では尿路系疾患、悪性腫瘍などの場合もあります。こうしたものが鑑別の対象となります。

実際にはレントゲン写真やMRIを撮影したり、関節造影を行うなどさまざまな検査が行われますが、それらの検査でも原因がわからないものが狭義の鼠径部痛症候群ということになります。

●股関節鏡手術　―FAIと関節唇損傷

内田宗志・産業医科大学若松病院整形外科

股関節鏡との出会い　

―そもそも股関節にはいつから？

内田：もともとは、膝、肩、肘の関節鏡下手術が専門だったのですが、患者さんで股関節疾患で困っている人も受診されますし、1990年代半ばからサッカー選手でgroin pain syndromeが問題になり、保存療法のほうがよいと、仁賀定雄先生はじめいろいろな先生がトレーニング方法とともに発表されていました。そういう患者さんのなかで、groin painとはちょっと違って、引っかかるというような訴えをする人がいたのです。それで困っていらっしゃるのに、これという方法がなかったのです。まだその当時は股関節鏡が発展していませんでした。当時股関節の痛みを訴えていた剣道をしている女の子に出会いました。臼蓋形成不全、そして今から思えば股関節唇損傷があった。剣道を続けたいということで、遠方から私の外来を受診されたのですが、当時私には今の技術がなく、何もできなかった。すると、目の前で泣かれてしまったのです。それがトラウマになっていました。それから一時臨床から離れてカナダに研究に行きました。カナダから帰国して再び臨床を始めました。ちょうどそのころアメリカで股関節鏡が非常に発達してきていたので、アメリカに研修に行くことにしました。Steadman Hawkins Clinicというところで、そこでは股関節鏡手術を盛んに行っていて、関節唇をしっかり温存して、FAI（femoroacetabular impingement、股関節インピンジメント、図1）といって大腿骨頭が寛骨臼に衝突して関節唇が損傷する病態なのですが、それに対してきれいに骨を削って関節唇を縫合するのを関節鏡で行っていました。当時日本では関節鏡ではなくオープンで行っていた手術です。その関節鏡手術をみて、これは筋肉も傷めないし、侵襲が少なく患者さんにはよい治療法だと思い、私も取り組み始めました。 

日本は臼蓋形成不全が多い、FAIは少ない？　

―ということは、アメリカではFAIが多い？

内田：そうです。当時、2008年は、FAIはアメリカでは多いのに対し、日本ではほとんどないと考えられていました。今でも、FAI、つまり股関節インピンジメントはあまりなく、臼蓋形成不全の人がほとんどだと言われています。臼蓋形成不全の人に対しては従来行われているのは、筋肉をはがして、回転骨切りをして荷重面を上げるという手術がなされています。しかし、それでは侵襲が大きくスポーツに復帰できないことが多い。

―臼蓋形成不全は日本に多く、FAIは少ない？

内田：そう考えられています。しかし、私が2009年から2011年まで股関節鏡の手術を230例施行しましたが、そのうち臼蓋形成不全は60例くらいですが、FAIは151例でした。FAIは日本でもこれまで考えられていたよりは多いと考えています（図2）。ちなみに臼蓋形成不全は欧米に比べて圧倒的に多いです。 

FAIが疑われる症状

―FAIが疑われる症状は？

内田：股関節の前面から横にかけての痛みです。股関節唇損傷の80～90％の患者さんは股関節前面に痛みを訴えます。どこが痛いですかと聞くと、「Cサイン」といって、手で「C」の形にして「この辺が痛い」と言います（図3）。 

つまり、股関節前面と横を同時に押さえるわけです。Groin pain syndromeと異なるのは、リハビリで筋スパズムを取っても明らかな可動域制限が残ります。また可動域終末で疼痛が誘発されます。

―可動域制限は屈曲で？

内田：屈曲、外旋、内旋、外転、内転で優位差があります。

―伸展は？

内田：伸展についてはあまり言われていません。FAIでは、anterior impingement test（図4）とposterior impingement testで痛みと引っかかり感を訴えます。FAIの90％以上が陽性になります。 

―股関節の前が詰まるという訴えをする選手がけっこういますが、それは直接関係しない？

内田：そういう例も含まれていることがあります。ただ、股関節の中だと思っていても、股関節の関節包の前方に腸腰筋がありますが、そこに肥厚や炎症があると、同じようなclickがあり、詰まる感じがします。それとは鑑別する必要があります。

―筋に由来しているものは筋にアプローチすると改善する。

内田：しっかりリハビリすると反応はいいですね。

―それで効果が得られないと、FAIも考えなくてはならない。

内田：そうです。最初股関節痛があって、関節の中かなと思っていても、腸腰筋のインピンジメントという可能性もあるので、最低1カ月半くらいは保存療法でリハビリをやりつつ様子をみて、それで3カ月以上みて反応しない症例については、手術を視野に入れて検査を進めていきます。 

2014年1月号

●鼠径部痛症候群：治療の変遷と展望を語る

仁賀定雄・JIN 整形外科スポーツクリニック院長

鼠径部痛症候群の定義

『2001年以降は、明らかな器質的疾患が見出せない鼠径周辺部痛については、鼠径部痛症候群と診断し、保存的に治療しています。恥骨結合炎という考え方もスポーツヘルニアという考え方もしていません。超音波検査もヘルニア造影検査もしていません。検証した結果痛みの原因であるという証拠は示されなかったからです。

鼠径部痛症候群の定義は「股関節周辺の痛みの原因となる器質的疾患がなく、体幹～下肢の可動性・安定性・協調性に問題を生じた結果、骨盤周辺の機能不全に陥り、運動時に鼠径部周辺に痛みを起こす疾患」です。つまり剥離骨折、疲労骨折、肉離れ、真正鼠径ヘルニアなどの器質的疾患がない場合の多くは、機能的問題を見出すことができる機能的障害と考えています。たとえば、野球の投手が足関節や膝をケガして、もし下半身を使わないで投げたら、肩や肘に痛みが生じます。それは肩・肘は結果的に痛みが出たりケガしているかもしれないけれど、肩・肘に原因があるのではなく、肩・肘だけを診ても治らない。原因となっている足関節や膝などを治さなければいけない。上半身と下半身の連動性ということです。

私が病院（川口工業総合病院）勤務していたときに受診された鼠径周辺部痛症例（1994～2008）では、図8に示したとおり、サッカーが多く70％で、うちプロサッカー選手が98例でした。 

鼠径周辺部痛の鑑別診断は、徐々に器質的疾患の診断率が高くなってきています。図9右側2003～2011年のデータですが、とくに股関節インピンジメント（FAIまたは関節唇損傷）の概念が示されてからその診断が増えています。現在は、股関節インピンジメントの概念を含めても器質的疾患が発見される確率は約５割です。現在でも器質的疾患が見出されない鼠径周辺部痛はほぼ５割あります。将来はもっと器質的疾患の診断率が向上するかもしれません。』 

器質的疾患が認められない例をどうするか

『図15は、先ほど図8で挙げた鼠径周辺部痛（groin pain）614例中診断のつかない鼠径周辺部痛症例511例の自発部位を示したものです。

下腹部、大腿直筋近位部、坐骨、鼠径部などさまざまな部位に痛みを訴えていました。では、右と左ではどうかというと、右のみが36％、左のみが27％、両側例が37％でした。しかし、両側を同時に3分の1の例が何かケガをしたかというと、それは考えにくい。これは、私が機能的問題であると考える根拠のひとつです。

私が考えている鼠径部痛症候群は、器質的疾患がなく、機能不全に陥っているものです。機能不全を具体的に言うと、体幹から下肢の「可動性・安定性・協調性」、可動性というのはたとえば柔軟性、安定性は筋力、協調性は連動性ともいうことができます。これのどこかに狂いが生じて痛みが生じる。先ほどの野球の投手のように、膝を傷めて肩が痛くなるということがあります。肩の先生はかならず下肢も診ます。同様に、鼠径部痛症候群では、股関節だけでなく体幹から下肢の機能不全を評価して改善する。その手段がアスレティックリハビリテーションです。』

『この図16はサッカーのキックですが、良好なキックを行うためには、体幹の軸がしっかりしていて、そのためには軸足側の股関節外転筋力が十分あり、キックする足と反対側の肩甲帯とキックする下肢が体幹、骨盤を介して連動している必要があります。この連動性のどこかが崩れてプレーしていると、鼠径部周辺に痛みを生じることになります。横からみると、骨盤が垂直に回転する。手でリードして、骨盤が回ります。この手のリードがなくなるだけでも、鼠径部痛症候群が発生する可能性があります。上から見ると、両肩を結んだ線と骨盤の線とはクロスして回転します。この一連の連動した動きのなかでキックが行われています。もし、この連動性を妨げるなんらかの要因があると、その動作を繰り返すことで破綻をきたし、機能不全になります。機能不全を生じてプレーしていてもすぐに痛みは出ません。しばらくプレーをしていて後で痛みが出るようになります。したがって、機能不全を起こす誘因が起こり、そのままプレーしていると機能不全を生じ、さらにプレーしていると痛みを発生します。野球選手なら肩・肘、サッカー選手なら股関節の付け根に痛みが生じる。これは私の仮説です。』

付記：JIN 整形外科スポーツクリニック

下記は前々回“中高年女性の腰痛１”のまとめです。

●女性は男性に比べ、筋量が少なく筋力も弱い。

●女性の腰痛は、背中、お尻、脚、肩、首と広範囲に及ぶ。

●首は約６ｋｇの頭を支えている。

●骨盤は体幹と２本の脚を支える土台であり、常に重力と動作による力を受けている。

●子宮、卵巣等を内部に抱えた骨盤の構造は男性とは大きく異なる。

●体を休め、臓器の働きを良くする副交感神経系は首と骨盤（仙髄）から出ている（交感神経系は“胸腰系”、副交感神経系は“頭仙系”と呼ばれる）。

●更年期はホルモンのバランス、自律神経の働きを乱す。

続いて、以下は前回“中高年女性の腰痛２”のまとめです。

●更年期における自律神経の乱れは、個人差があるものの母性に関わるもので避けられない。

●自律神経にとってもからだを休めることは大切である。

●自律神経を乱す大きな要因にストレスがあり、“生活習慣の見直し”や“受け止め方を変える工夫（ネガティブ⇒ポジティブ等）”が改善につながる。

●自律神経の乱れは全身の筋肉の血流を悪化させるため、腰痛に限定せず“頭痛－肩こり－腰痛”と範囲を広げて施術を考えることが必要である。

●鍼灸治療は“自律神経”と“筋肉”の両面からアプローチすることが有効であると思う。

以上の１２項目をベースに施術を考えていきます。なお、“経穴”とは教科書的かつ固定的なもの、“ツボ”とは実践的かつ流動的なものというイメージで使い分けをしています（引用箇所はすべて“経穴”になっています）。

１．前提

●目的は「標治の引き出し」を増やすこと。

●「混ぜるな危険」の原則に従い、本治（陰経：肝経・腎経・脾経・肺経・心経／心包経）に手を加えることはしない。

●標治に加える対象は陽経のツボとする。

●「自律神経」と「筋肉」の両面から検討する。

●ターゲットを「更年期障害」として検討する。

２．現在行っている「更年期障害」の本治と標治

●典型的な脈：上焦（心・肺）・中焦（肝・脾）は浮大の熱型で、下焦（腎・心包）は沈細軟の冷え型。

●典型的な病態：上実下虚［上熱下寒］…冷え・のぼせ、発汗、イライラ等。

●本治：肝は水穴(曲泉)・金穴(中封)、腎は土穴(太渓)・金穴(復溜)、および腹部の中脘・天枢・関元。背部兪穴の腎兪・肝兪。さらに本治を補完する全身調節穴（天柱・風池・完骨、委中・飛揚・崑崙、攅竹）。

●標治：上焦の熱を取る（頚、肩および脊柱両側のストレスラインの硬結）

３．自律神経に対して

以前、ブログ（“長野式‐結合組織活性化処置法”）でご紹介した「長野式」には自律神経をターゲットとした施術パターンが数多くあります。これらの中から、対象を「全身的交感神経緊張抑制処置」と「全身的副交感神経促進処置」の２つに絞り（「局所性処置」および「交感神経機能促進処置」は除外）、各処置法を吟味したいと思います。

全身的交感神経緊張抑制処置

●副腎処置：自律神経処置の基本と位置付けられる最も重要な処置法です。代表的なツボは「照海・兪府（15～20分の置鍼）」となっていますが、「復溜・兪府」「太渓・兪府」「築賓・兪府」と使い分けても良いとされています。これらはすべて腎経のツボになりますので、陰経のツボということで対象外になります。ただし、現在行っている更年期障害の患者さまの本治が腎経・肝経ということから、腎経を使っている「副腎処置」ついて違和感はありません。

補足）中医学では腎（精）と肝（血）は相互滋養ということから“肝腎同源（精血同源）”ともいわれており、近い関係にあります。

●外ネーブル4点：血圧を下げる働きがあるとされています。ネーブルとはお臍で、その外側に４カ所刺鍼するというものです。その４カ所は、中脘（胃経の募穴）、天枢（大腸経の募穴）、関元（小腸経の募穴）に相当します。

この腹部の４穴は現在行っている本治の基本穴なので、既に使っているということになります。今後は、更年期障害など自律神経を調えたい患者さまに対しては、自律神経の働きかけを意識したいと思います。

募穴とは：「募穴の文献的考察」には『募穴は体外よりは見えないが、中に各経の力源→臓腑がある、したがって各臓腑のある部位の穴の意となる。』とされています。クリックされるとPDF8枚の資料がダウンロードされます。

●イ・ヒ・コン（「椎骨脳底動脈血流促進処置」）：椎骨脳底動脈の充血を解消し、内分泌の中枢である視床下部の循環を促して興奮を抑制します。“イ・ヒ・コン”とは、膀胱経（陽経）の“委中・飛揚・崑崙”の３穴のことです。特徴は委中、飛揚は補鍼ですが、崑崙は雀啄瀉鍼となっています。

現在、本治を補完する目的で「全身調整穴」というツボを適宜選択しているのですが、この“委中・飛揚・崑崙”の３穴はその「全身調整穴」に含まれており、ほぼ必ず刺鍼しています。ただし、崑崙も補鍼であり雀啄瀉鍼ではありません。『鍼灸臨床 わが三十年の軌跡』で内容を確認したところ『膀胱経火穴の崑崙に雀啄瀉鍼しその部の圧痛を除去する』とのことでした。顕著な圧痛があった場合は雀啄瀉鍼をしてみるということは有りかもしれませんが、曖昧になるので、“イ・ヒ・コン”としては使わないものとします。

●脊柱起立筋緊張緩和処置：これはブログでご紹介した処置法の一つで、必要に応じて標治として使うものと位置付けています。内容は『この処置は脊柱起立筋及び広背筋、腰方形筋等の過緊張を緩解させ、交感神経緊張を抑制し、副交感神経を賦活させる』となっています。つまり筋肉の緊張を緩めることで、自律神経のバランスを改善するという狙いです。この主旨で使うツボは、屈伸穴（L5下の上仙の外方4～5横指、硬い所）と内会陽穴（通常の会陽穴、上仙方向へ水平刺）となっていますが、屈伸穴に関しては既に使っています。

次にご紹介する３穴は、『鍼灸臨床 わが三十年の軌跡』の中で“交感神経緊張抑制処置法の重要な経穴”という見出しがついて解説されています。この中で攅竹は先にお伝えした「全身調整穴」の一つになっており、特に自律神経を調えたいと思った時に使っています。

攅竹は膀胱経、脊中、腰兪は督脈でいずれも陽経なので、自ら定めた活用ルール上は問題ありません。なお、本書には各経穴について詳しい説明が出ていますので、その内容を確認したいと思います。

●攅竹：『「攅竹」に刺鍼、微刺鍼を与えることによって、心窩部の痛みや、腹部膨満感が消失するのは、第三の自律神経系と言われる散在性腸壁神経系（これは交感、副交感神経の影響を受ける）の活性化と、第三脳室周囲灰白質、中脳中心灰白質と共に下行性疼痛抑制物質、即ちメチオニンエンケファリン、ロイシンエンケファリン、β－エンドルフィン等が副腎髄質や腸壁からも産生されているので、それ等の物質の分泌が促進されて鎮痛作用が起こるのではないだろうかと考えている。』