股関節唇損傷（フレイル）3

今回の、“医道の日本”と次回の“日臨整誌 vol.36 no.1 98”の各論文は、国会図書館に所蔵されており、有償の遠隔複写サービスを利用して入手しました。

はじめに

・股関節痛の原因は多岐にわたる。

・股関節唇損傷は最近注目されるようになった疾患だが、正しい診断に至るまでに平均2年以上を要するという報告もある。

股関節唇の解剖、機能

・股関節唇は線維軟骨と密な結合組織よりなり、臼蓋縁に付着して馬蹄形を呈し、下方は横靭帯と連続している。関節唇の前上方には神経終末が多く分布しており、閉鎖動脈、上殿動脈、下殿動脈から栄養を受けている。

・関節唇の静的機能としては、臼蓋の外縁に付着することで関節面の表面積を28％、臼蓋の深さを21％増大させ、関節内の適合性向上に関与している。

・動的機能としては関節内を密封することにより関節液を閉じ込め、荷重を均一に分散している。また。骨頭牽引時に関節内が陰圧となるため、骨頭の求心性向上に役立っている。

・関節唇損傷は上記の機能が破綻するため関節の安定性が低下し、変形性関節症への進行の一因になると考えられている。

股関節レントゲン正常像

・股関節唇損傷の多くは臼蓋形成不全、FAI（股関節インピンジメント）などの骨形態異常を原因として生じ、明らかな外傷を伴わないことが多い。

股関節唇損傷が生じるメカニズム

1）臼蓋形成不全

・荷重時に臼蓋辺縁の関節唇に対して大腿骨頭から過剰な負荷が掛かり、これにより臼蓋辺縁の関節唇付着部が破綻し、関節唇損傷を生じる。

2）Pincer type FAI

・Pincerとは臼蓋縁の一部または全体の過被覆のことである。股関節の運動時、特に屈曲時にPincerと大腿骨頭－頚部移行部が繰り返し、股関節唇損傷の原因になる。

3）Cam type FAI

・大腿骨頭－頚部移行部が膨隆し非球形であること（Cam）により、股関節運動時、特に屈曲時にCamが臼蓋縁に押し付けられ股関節唇損傷の原因となる。

4）Combined type FAI

・PincerとCamを同時に認めるため、股関節唇損傷を最も生じやすい。FAIの86％を占める。

股関節唇損傷の臨床像

・好発年齢は10代から40代が中心。

・臼蓋形成不全やPincer type FAIによる股関節唇損傷は女性に多く、Cam type FAIは男性に多い。

・外傷を伴わないものが多く、潜行性に発症する。

・問診時に痛い部位を確認すると以下のように疼痛部位をおさえることがある。これはCサインと呼ばれ股関節唇損傷の特徴である。 

・股関節唇損傷の90％以上が主に鼡径部痛を訴え、次いで大転子付近（59～61％）、大腿前面～膝（52％）、殿部（38～52％）、仙腸関節付近の痛み（23％）を訴える。鼡径部痛を伴わないケースもあることを認識しておく必要がある。

・安静時に強い疼痛を自覚することは少なく、ランニング、座位、ねじり動作、歩行など、活動や特定の肢位により疼痛が誘発または増悪することが特徴である。

・患者は疼痛をさける肢位をとっていることが多く、患者の歩容、姿勢にも注意を払う必要がある。 

疼痛誘発テスト

1）前方インピンジメントテスト

・股関節を他動的に伸展位から屈曲、内転、内旋させていき疼痛が出現した場合に陽性とする。

・股関節唇損傷の手術症例中94.1％が陽性だった。

・股関節唇損傷における感度［疾患群で陽性となる割合］の高い検査法であるが、特異度［非疾患群で陰性である割合］は高くないので注意を要する。

2）後方インピンジメント

・患者に自分で健側の膝を抱えてもらい骨盤を固定し、患側股関節を屈曲位から軸圧をかけながら外転、外旋させ、疼痛が誘発された場合に陽性とする。

・股関節唇損傷の手術症例中43.8％が陽性だった。

3）FABER（flexion abduction ex-ternal rotation）テスト

・背臥位で下肢を胡座位とし、脛骨結節から診察台までの距離を計測する。患側が健側に比して5cm以上大きければ陽性とする。仙腸関節に異常があっても陽性になるので注意が必要である。

・股関節唇損傷の手術症例中80.6％が陽性だった。

股関節唇損傷の診断

・病歴、臨床症状、理学的所見等から股関節唇損傷が疑われる場合、単純レントゲンやCTで臼蓋形成不全やFAIを生じるような骨形態異常の有無を確認する。

・股関節唇損傷については、通常のMRIでは感度が低いので、関節造影MRIや放射像撮影を撮像することが望ましい。

股関節唇損傷の治療

・疼痛の原因が股関節唇損傷であると診断した場合、まずは理学療法を中心とした保存療法を6～12週行う。

・症状の改善が患者の望むレベルに達しない場合は、手術的治療を検討する。

おわりに

・股関節唇損傷は、股関節痛、鼡径部痛の原因として近年認知されてきた比較的新しい概念である。

・股関節唇損傷の臨床症状や診断法などはいまだ広く知られておらず、複数の医療機関への受診を要し、誤った判断や不要な検査、手術を受ける可能性がある。また、股関節唇損傷と診断されても保存的治療の有効性はまだ確立されていない。

・外科的手術の短期成績は良好だが、長期成績については今後の課題である。

・股関節唇損傷は変形性関節症のリスクであり、予防、早期診断、治療に関するさらなる科学的根拠の蓄積と、医療従事者への啓蒙が急務である。