第三章 社会生活を妨げてしまう双極性障害
１ 双極性障害による社会生活の障害
●再発を繰り返すと仕事も家庭も失ってしまう
・双極性障害はいずれ改善され、治ったときにはほとんど何の症状も残さない。
・双極性障害の躁やうつは薬による病気のコントロールや予防をしっかり行わないと、何度も再発を繰り返してしまう。また、このため患者さんの環境や生活レベルは低下していく。
・双極性障害の発症頻度は100人に1人弱といわれており、家族、親戚、友人と範囲を広げれば、すべての人が双極性障害の患者さんに接する機会はあると言っても過言ではない。
２ 立場によって受け止め方が違う双極性障害
●家族から見た双極性障害
・重度な双極Ⅰ型障害は統合失調症の精神病状態とは異なり、話の筋がある程度通っているおり病気と思えない部分がある。そのため、家族は非常に腹が立ったり、傷ついたり休みなく言葉を浴びせられ続け憔悴しきってしまうようなこともある。そして、仕事を失うこともある。
・家族にとっても、双極Ⅰ型障害の躁状態はうつ状態とは異なるがとても辛いものである。
●患者さんにとっての双極性障害
・躁状態の患者さんが自分は、病気であるという自覚を持つことが非常に難しい。
・軽躁状態を本来の自分と考え、通常の状態の時期が何かつまらないものに思えてしまう人もいる。
●うつ状態の時
・自分をつまらない人間で、仕事もできず取るに足りない人間だという気持ちが絶え間なく襲ってくる。
・家族が質問してくるのが、うっとうしくて仕方がない。
・子供に対してイライラして叱ってしまい、その後酷い自責の念に駆られますます落ち込んでしまう。
・何とか出社してもまわりの会話についていけず、毎日が苦痛でしかない。
・うつ状態が酷くなると自力で病院に行くことができなくなる。
３ 受診する時
●躁状態で受診する時
・双極Ⅰ型障害の躁状態に関しては、治療が軌道にのりさえすれば、有効な薬がたくさんある。このような薬を服用することで1ヵ月から2ヵ月で改善することが多い。
・躁状態（双極Ⅰ型障害）の問題点は治療を起動にのせることである。その理由は躁状態というのは患者さんご自身にとっては、普段より調子が良いと感じており、治療を受け入れることが難しいためである。
＜職場＞
・受診を無理強いすることは人権侵害のおそれがある。
・「心配なので一度受診してみたらどうか」と示唆する程度が望ましい。
・ご家族に状況を伝え、受診してほしいとお願いする方法も有効である。
・ご家族が対応頂けない場合は、労働契約法第五条に、「使用者は、労働契約に伴い、労働者がその生命、身体等の安全を確保しつつ労働ができるよう、必要な配慮をするものとする」という条項（健康配慮義務）があるので、職場の上司は部下の健康を守るために、病院の受診を要請することも可能である。
・問題行動に対して出勤停止等の処分を行うという選択肢も考えられる。
・双極Ⅱ型障害の軽躁状態の場合、心がけたいのはもし、その人がうつ病と診断されていた場合、気分の高揚は軽躁状態かもしれないので、主治医の先生に相談してみてはどうかと伝えてみても良い。
＜家族＞
・気分の高揚やおかしな言動に対して、もしかしたら躁状態かもしれないと気づくことが対応の第一歩になる。そして、これは間違いないと感じたら、次は何とか受診するよう説得することである。
・躁状態の患者さんは、色々なことに手を出しているが、思う通りになっていたことが多く、常にイライラしていることが多い。また、そのため不眠の問題を抱えていることも多い。そこで、不眠や疲れを理由に心配だから病院に行こうと説得するのが良い方法である。
・初発で相談できる病院もない場合は、まずは、家族だけで受診してみるという選択もよい。なお、その場合は病床数の多い単科の精神科が望ましい。大きな精神科病院にはケースワーカー（ソーシャルワーカー）がいて、入院の相談にのってくれる。
●うつ状態で受診する時
＜職場＞
・うつ状態の場合、躁状態とは異なり本人も不調を感じているので受診の勧めに強く反発することはない。
・同僚の異常に気付いた場合は、まず上司に相談するのが良い。部下のメンタルケアは管理職の仕事になっている。
・既に通院されている場合は、確認もなく病院や薬について詮索するべきではない。特に「薬に頼ってはいけない」という言葉は禁句である。
＜家族＞
・普段と様子が異なり、いつも苦しそうな表情をしている、ため息ばかりついていて楽しそうに見えることがないという状態が二週間以上ほぼ毎日続いているなら受診した方が良い。
・初発のうつ状態では、抗うつ薬を処方されるが、統計では約二、三割は双極性障害である。つまり、誤診されている可能性もあるということである。重要なことは過去に何度かうつ状態になった経験や、抗うつ薬の服用により気分が高ぶった経験がある人は、そのことをはっきりと医師に伝えることが必要である。
＜本人＞
・『受診した場合、「うつ病です」と診断されたら、それで満足せず、（大）うつ病なのか、うつ病だとしたら、どのようなタイプなのか、よく確認したほうがよいと思います。
そして、薬物療法を勧められた場合には、他のどのような治療の選択肢があり、なぜ、その薬を選択したのかということも、よく尋ねてみるとよいでしょう。納得できるような説明が得られない場合は、他の病院も受診してみたほうがよいかもしれません。』
４ 復職
・躁状態、うつ状態が治った時にどのようなタイミングで、どのような形で復職するかはとても切実なことであるが、まさに研究が進められている段階であり正解というものはない。特に躁状態の患者さんは病気であるという認識があまりないので、本人は「もう大丈夫」と言うものである。
・重いうつ状態からの復職の時は、短縮勤務から始め徐々に時間を長くして慣らしていくなど、段階的に進めていくのが良い。
・長く休職した後の復職の場合は、都道府県の障害者職業センターなどの復職支援プログラムを利用するのも良い方法である。
・復職前に心理教育を受け、何が再発の兆候なのかを把握しておくと良い。
５ 自殺の予防
・日本では約20,000人以上の方が自殺でなくなっており、その多くはうつ状態により自殺に至ったと考えられている。
・双極性障害では死因の19.4％が自殺であったという研究がある。
・薬物療法の中ではリチウムのみが、統計的に自殺率を低下させることが報告されており、重要な薬といえる。
・自殺の危険を把握するためには、患者さんを自殺に追いやる要因があるか、患者さんの死にたい気持ち（希死念慮）がどれだけ強いかの二つが重要である。
・自殺の危険を高める因子としては、自殺未遂をしたことがある、家族に自殺者いる、最近家族が亡くなった、最近知人や有名人が自殺でなくなった、借金など経済的な問題がある、そして周囲に助けてくれる人がいない等がある。
・自殺する人は自殺のサインを出すものであるが、大事なことは死にたいという気持ちを話してもらい、それをしっかりと受け止めることである。すべての思いを話してもらった後に、初めて「自殺しないと約束してほしい」と伝える。
６ 双極Ⅱ型障害
●診断
・双極Ⅱ型障害にはさまざまな患者さんがいるという理解が大切である。
・双極Ⅱ型障害は医師によって診断にバラツキが出やすい。
●治療
・双極Ⅱ型障害は軽躁状態を有するが、現実的に問題となるのはうつ状態である。双極Ⅱ型障害のうつ状態は双極Ⅰ型障害に比べうつ状態の頻度は多く、期間も長い場合が多い。
・双極Ⅱ型障害の軽躁状態は、双極Ⅰ型障害の躁状態に比べると症状は軽く、期間も短いため診断が難しく医師によってもばらつきがでる。
第四章 双極性障害の治療
１ 薬物療法
●精神科領域で用いられている薬
・精神科領域で使う薬を「向精神薬」とよばれ、向精神病薬、抗うつ薬、抗不安薬、気分安定薬、精神刺激薬などがある。
・抗精神病薬は統合失調症の幻覚や妄想に有効な薬だが、双極性障害にも有効である。
・抗精神病薬には古いタイプの定型抗精神病薬と新しいタイプの非定型抗精神病薬があるが、双極性障害では非定型抗精神病薬の方がよく使われる。
・抗うつ薬はうつ病の薬である。古いタイプは三環系抗うつ薬などがあり、新しいタイプは選択的セロトニン再取込阻害薬（SSRI）などがある。
・抗不安薬は病的かどうかに関わらず使われる不安を抑制する薬である。代表的なものはベンゾジアゼピン系抗不安薬である。
・気分安定薬は、双極性障害の再発予防に用いられる薬で、リチウムの他、ラモトリギン、バルプロ酸、カルバマゼピンがある。
・精神刺激薬は覚醒作用をもつ薬で、AD/HD（注意欠如・多動症）およびナルコレプシーに使われる薬で、双極性障害では使われない。
●リチウム（商品名 リーマスなど）
・リチウムは双極性障害の治療の基本となる薬である。
・リチウムは天然にも身体の中にも含まれている。
画像出展：「双極性障害」
●リチウムの効果
・リチウムは躁状態およびうつ状態を改善する作用と予防する作用をもつ薬である。特に躁状態、うつ状態の再発を予防する作用が最も重要である。また、自殺予防効果もあるとされている。
・リチウムは代表的な気分安定薬であり、双極性障害の薬物治療の基本となるものである。
●リチウムの副作用
・リチウムはとても有用な薬であるが、精神科の薬の中で最も使い方が難しく、医師の指示通りに服用しなければならい。
・リチウムは血中濃度を測りながら服用することが定められている。一般的には0.4～1.0ミリモーラーの間で使用するが、1.5ミリモーラーを超えてくると。中毒症状が出る可能性がある。
・飲み始めの時には、下痢、食欲不振、喉の渇きと多尿、手の震えなどの副作用が見られる。
・腎臓の機能が低下していたり、脱水になっていたりすると血中濃度が高くなるため特に注意を要する。
・白血球、特に顆粒球が増加するという特徴も知っておくべきである。特に他の理由で内科などを受診する場合は、リチウムを服用していることを必ず伝えるべきである。
・特に女性の患者さんは甲状腺の機能低下という副作用が懸念されるので、時々、甲状腺刺激ホルモンを測定するようにする。
●他の薬との組み合わせにも要注意
・利尿剤、消炎鎮痛剤、高血圧薬などリチウムと相互作用し急激に血中濃度を高める可能性があるため十分に注意しなければならない。
●血中濃度の測定
・リチウムは服用後数時間の間に血中濃度が上がり、その後下がってきて8時間後くらいに安定した濃度になる。測定は最も血中濃度が下がった時に行う。
・血中濃度は最初のうちは受診の度に測定し、維持療法中は2、3ヵ月に1回を目途として行う。
●リチウム以外の気分安定薬（抗てんかん薬）
①ラモトリギン（商品名 ラミクタール）
・再発、再燃抑制の薬。保険適応されている。元々は抗てんかん薬である。
・再発予防効果は特にうつ状態の方が顕著という調査結果だった。これがラモトリギンの特徴である。
・リチウムとラモトリギンの併用は効果が高い。
・副作用には十分注意しなければならない薬であり、特に問題となるのはスティーブンス・ジョンソン症候群（SJS）や、皮膚、眼、口唇などの粘膜に障害を起こす中毒性表紙壊死融解症（TEN）である。これらは全身の発疹で始まるので、発疹が出るようであれば服用を中止し、速やかに医師に相談すべきである。
②バルプロ酸（商品名 デパケンなど）
・元々は抗てんかん薬である。躁状態や混合状態に対して有効性がある。
・副作用はリチウム少ないが、食欲や嘔気など消化器系の副作用がみられる。まれな副作用には高アンモニア血症である。服用中に意識障害が生じた場合は、高アンモニア血症を疑う。
③カルバマゼピン（商品名 テグレトールなど）
・元々は抗てんかん薬である。躁状態に有効だが臨床研究は多くない。
・カルバマゼピンで問題となる副作用はスティーブンス・ジョンソン症候群（SJS）と白血球減少症である。
●薬には症状との相性がある
・リチウム：気分が爽快になる。典型的な躁病の人によく効くと考えられている。
・ラモトリギン：うつ状態の予防に有効で、軽躁状態（双極Ⅱ型）にも有効とされている。
・バルプロ酸：不機嫌な躁病の人や混合状態が見られる人に有効だとされている。
・カルバマゼピン：若年で錯乱性躁病が見られる方に有効とされている。
・薬の適合性を調べるような検査や方法は、今のところはないため、経験や試行錯誤で見つけていく必要がある。
・二種類、三種類の気分安定薬を併用する場合も少なくない。
●非定型抗精神薬
①クエチアピン（商品名 ビプレッソ）
・双極性障害のうつ状態に有効な薬はあまりないのが実情であるが、注目が高まっているのは、非定型抗精神病薬である。その中で最も定評があるのは、クエチアピンである。
・クエチアピンはうつ状態だけではなく、予防効果も報告されており、さらに双極性障害の躁状態にも有効であることが臨床試験で認められている。
・日本では2017年に保険適用になった。
・クエチアピンの最も多い副作用は眠気である。
②オランザピン（商品名 ジプレキサ）
・躁状態への効果と予防効果がある。日本では2010年に認可された。また、2012年には双極性障害のうつ状態にも有効であることが分かった。
・体重増加や糖尿病誘発のリスクがあり、血糖値を測り糖尿病に十分な注意を払う必要がある。
③アリピプラゾール（商品名 エビリファイ）
・非定型抗精神病薬にはドーパミンを阻害する作用があるが、アリピプラゾールはある程度しか阻害しないため、パーキンソン症状という副作用を抑制することができる。さらに、ドーパミンが多すぎれば阻害し、少なければドーパミンを刺激する作用があると言われている。
●定型抗精神病薬
①ハロペリドール（商品名 セレネースなど）
・古くからある定型抗精神病薬の中で、最も代表的なものである。
・躁状態に対する効果および幻聴、妄想などの精神病症状に対する効果がある。
・副作用はパーキンソン症状である。また、ジストニア、アカシジアと呼ばれる副作用もある。これらの副作用には抗パーキンソン薬が有効である。
・副作用が多い薬だが、静脈注射、筋肉内注射などによって即効性が期待できるため、しばしば使われている。
②レボメプロマジン（商品名 ヒルナミン、レボトミなど）
・定型抗精神病薬の中でも、最も鎮痛効果が強い薬である。
・パーキンソン症状はあまり見られず、心電図異常、血圧低下など自律神経への副作用がある。
③クロルプロマジン（商品名 コントミンなど）
・最初に開発された抗精神病薬である。
④スルトプリド（商品名 バルネチール）
・躁状態の薬だが、パーキンソン症状が強くやや使いにくい。
⑤ゾテピン（商品名 ロドピン）
・定型抗精神病薬の中では、躁状態に対してよく使われた薬の一つ。鎮痛作用が強く、誇大性や気分高揚などの中核症状によく効くが鎮痛作用には個人差が大きいため用量設定が難しい。
・副作用は痙攣を誘発することがある。
●抗うつ薬と自殺念慮
・抗うつ薬は、24歳以下の方が服用した場合、自殺のリスクを増やす可能性があるので、リスクと効果を考慮して使うかどうか判断する必要がある。
・抗うつ薬で焦燥感が強まる場合、うつ病ではなく双極性障害の可能性がある。
●抗不安薬
・双極性障害には抗不安薬も使われる。ベンゾジアゼピン系と呼ばれ代表的なものには、ジアゼパム（商品名 セルシン）とかロラゼパム（商品名 ワイパックス）といった薬がある。これらの薬は抗不安薬、抗痙攣薬、催眠作用、鎮痛作用、筋弛緩作用といった様々な作用を持つ薬物群である。
●甲状腺ホルモン剤
・急性交代型という年間4回以上の躁やうつを繰り返すような人に有効であると言われている。ただし、量が多すぎると甲状腺機能亢進状態が懸念される。