双極性障害は、躁うつ病と呼ばれていた病です。この双極性障害はうつ病とは似て非なる病気で、その経過も薬も全く異なるということを専門学校で学びました。つまり、もし、うつ病と双極性障害の診断が間違っていたとすれば、いつまでたっても病は治らず、悪化させてしまう可能性もあるということです。
もちろん、私は医師ではないので診断はできません。しかし、双極性障害とうつ病の違いを少しでも理解することは有益であり、勉強して最低限の知識はもつべきと考えます。
このように考える背景には、うつ病の既往やうつ症状ではないかとご心配される患者さまは稀ではないという印象があるためです。その時、頭をよぎるのは「双極性障害の可能性は全くないのか」という懸念です。とはいうものの、今まで手つかずにやってきたのですが、今回、一冊の本を買い求めました。
著者：加藤忠史
発行：2019年6月
出版：ちくま新書
はじめに
第一部 対処と治療
第一章 なぜ躁うつ病は双極性障害となり、双極症に変わるのか
第二章 双極性障害（双極症）とは
１ 双極Ⅰ型障害（双極症Ⅰ型）
２ 双極Ⅱ型障害（双極症Ⅱ型）
３ さまざまなうつ病
４ 小児思春期の双極性障害
第三章 社会生活を妨げてしまう双極性障害
１ 双極性障害による社会生活の障害
２ 立場によって受け止め方が違う双極性障害
３ 受診する時
４ 復職
５ 自殺の予防
６ 双極Ⅱ型障害
第四章 双極性障害の治療
１ 薬物療法
２ ECT（電気けいれん療法）
３ 反復性経頭蓋磁気刺激療法（γTMS）
４ ケタミン
５ 心理教育
第五章 症例
第六章 双極性障害とつき合うために
第二部 Q＆A
症状・経過・診断について
治療・社会復帰について
原因について
その他
年輪の会講演会から
年輪の会講演会での質疑応答から
参考文献
おわりに
第一部 対処と治療
第一章 なぜ躁うつ病は双極性障害となり、双極症に変わるのか
●もともとは躁うつ病とよばれていた双極性障害
・双極性障害は「躁うつ病」という病名でよく知られていた病気である。
・躁うつ病は統合失調症と並び、二大精神疾患とよばれてきた。
・躁うつ病という病名は、「うつ病」を含めて使う場合もあったため、混乱を招いていた面もあった。
・「躁うつ病」と「うつ病」は経過も処方する薬も全く異なる。
・躁うつ病のうつ状態とうつ病のうつ状態がきちんと区別されず、同じ治療が行われる場合があった。
・躁うつ病は躁とうつの再発を繰り返す病気だが、その認識が乏しく1回ごとの躁状態やうつ状態が、断片的に躁病、うつ病と診断されてしまい、長期的な展望を持って治療をするということが行われなかった。
・うつ状態にも多くの概念が混在していた。「内因性うつ病」「心因性うつ病」「荷下ろしうつ病」「引っ越しうつ病」「退行期うつ病」「抑うつ神経症」など、数えきれないほど色々な診断名が使われていた。
・病院、担当医によって、病名も異なり治療もバラバラだった。ただ、これは躁うつ病、うつ病に限ったことではなかった。
●混乱を解決するために作られた診断基準
・アメリカ精神医学会は精神疾患一つひとつに対して、操作的診断基準を作った。これは、どのような症状が何日間続いたら何病と診断するという基準を具体的に定めたもので、DSM（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders）と呼ばれている。
●もうひとつの診断分類ICD
・ICDは精神疾患の分類や統計の目的で、WHO（世界保健機関）が作ったものであるため、行政ではこの分類を用いることになっている。しかしICDは、病名判断の明確な基準がないため、医師の間で診断がばらつくという問題はなくならない。
●DSMが提案したこと
・躁状態を躁病と診断されないように、躁病エピソードと呼ぶことにした。また、うつ状態に関しては3つに分けた。
①脳梗塞や甲状腺機能障害といった、はっきりとした身体的要因があるうつ状態
②薬剤などの物質による原因がはっきりしているうつ状態
③上記①②以外のうつ状態
・③のような原因不明だが薬物療法が必要なうつ状態を「抑うつエピソード」と呼ぶことにした。この抑うつエピソードだけ起こる病気が、大うつ病性障害と呼ばれている。
・躁病エピソードと抑うつエピソードを伴う病気を双極性障害（この場合正確には双極Ⅰ型障害）と呼ぶ。
●DSM導入以降の日本の状況
・日本でのDSM診断基準の浸透度は心もとない状況である。特に「抑うつエピソード」という考え方は定着したとはいえない状況である。その結果、うつ状態という言葉が、DSMが定めた通り「抑うつエピソード」を指しているのか、抑うつエピソードの基準を満たさない軽いうつ状態も含めるのかが曖昧になっている。
・DSM-5からは、うつ病といえば身体的要因が特定できない、抑うつエピソードを有する大うつ病のことを示すとされた。なお、他の医学的疾患による抑うつ障害は○○性うつ病、○○病のうつ状態と表記される。
第二章 双極性障害（双極症）とは
●双極性障害にはⅠ型とⅡ型がある
・DSMは改訂第4版にあたるDSM-Ⅳから、双極性障害は「双極Ⅰ型障害」と「双極Ⅱ型障害」に分類された。そしてICDでもICD-11から、双極症（双極性障害）は、「双極症Ⅰ型（双極Ⅰ型障害）」と「双極症Ⅱ型（双極Ⅱ型障害）」に分類されることになった。
－双極Ⅰ型障害：入院が必要な重度の躁状態とうつ状態を繰り返すもの。
－双極Ⅱ型障害：明らかに高揚した躁状態ではあるが入院を必要としない「軽躁状態」で、うつ状態を繰り返すもの。Ⅰ型とⅡ型は躁状態の程度で判断される。
●診断基準によって増加した双極性障害
・DSM-5の躁状態の診断基準は、躁状態が7日間毎日続くことになっている。
・軽躁状態の診断基準は軽躁状態が4日間続くことになっている。
●双極性障害は過剰診断？
・躁うつ病と呼ばれていた病気は、現在の双極Ⅰ型障害であり、それに加えて双極Ⅱ型障害が定義されたため、双極性障害の全体数は多くなっている。特にこの傾向は米国で顕著である。
●日本では過小診断と過剰診断が混在
・過小診断とは双極性障害に対する認識や理解不足により、医師はうつ状態に注意や関心が向きやすく、一方、患者も躁状態について話すことが少ないため、正しくは双極性障害にも関わらずうつ病として診断されてしまうことである。それにより不適切は抗うつ薬を処方され、状態は悪化する。
・過剰診断の一つのパターンは、パーソナリティーの問題などを双極性障害と診断してしまう場合である。双極性障害のうつ状態というのは、何かあった時に落ち込むとか、何かあると怒るといった周囲の環境に対する反応ではなく、何も理由がないのに2週間以上毎日気分が落ち込んだままである、という一定の長さを持つエピソードである。躁状態も同様に、何の理由もないのに1週間以上、毎日一日中気分が高揚している状態が続くというエピソードである。
・うつ状態も躁状態も、この数年間に何回あったと数えられるような、長く続くエピソードである。
・近年では特に躁状態も軽躁状態もないのに、光トポグラフィー検査の結果だけによって双極性障害と診断してしまうという過剰診断のケースもみられる。
１ 双極Ⅰ型障害（双極症Ⅰ型）
●躁状態
・人生や家庭が破壊されかねない激しい躁状態である。
・躁状態は少なくとも1週間以上続き、その間、一日中ずっと気分が高揚したままの状態が続く。
・非常に高揚した気分、自分がとても偉くなったような気分を感じ、夜も寝ず、声が嗄れるまでしゃべり続けたり、じっとしていることができず、一晩中、一日中動き続けるが、その疲れを自覚できずに身体は消耗していく。
・必要のないものや高級品を買いあさり、借金してしまうこともある。
・気が散って集中できず、思い通りにならないとたとえ上司であっても激しく攻撃してしまい、職を失ってしまうようなこともある。
・酷くなると、幻聴や誇大妄想を伴うこともあり、錯乱状態まで進む場合もある。これを錯乱性躁病と呼ばれている。
●うつ病態（抑うつ状態）
・双極Ⅰ型障害と双極Ⅱ型障害は、躁的な状態には大きな違いがあるが、うつ状態には大きな違いはない。
・うつ状態とは、抑うつ気分、そして興味・喜びの喪失、この二つの症状が中核症状である。
＜抑うつ気分＞
・形容しがたい嫌な気分が逃れようもなく、一日中そして何日も続くものである。
・抑うつ気分は、やる気がないとか意欲が出ないという、あるべき意欲がないのではなく、普段あるはずのない筆舌に尽くしがたい、うっとうしい気持ちが襲ってくるというものである。
・『うつ状態の患者さんに、「三カ月くらいで治りますよ」と言うと、治るはずがない、と言うと、治るはずがないとおっしゃるかたもおられますが、中にはその言葉をある種の光明のように思う人もいます。抑うつ気分の時というのは、辛い気分が、まるで永遠に続くかのように感じられる状態なので、三カ月という普通なら長い期間でも、この状態にも出口があるのだと捉えられるのかもしれません。』
＜興味・喜びの喪失＞
・興味喪失とは、すべてのことに関してまったく興味をもてなくなる症状をいう。
・悲しいことに、自分の家族を愛する気持ちも喪失してしまうことがあり、さらに自分を責めてしまう。
・喜びの喪失とは、何をしても、何も見ても、嬉しい楽しいという感情が全く湧いてこないこと。
●うつ状態の診断
・うつ状態の診断では、まず抑うつ気分と、興味・喜びの喪失という二つの中核症状のうち、少なくともどちらか一方が、一日中、毎日、二週間ずっと存在しているかどうかを確認する。
・中核症状に加え、以下に紹介する4つの身体症状と、5つの精神症状の計9つの症状のうち、5つ以上が、一日中、二週間以上、毎日出てきていることが確認された時に、うつ状態（抑うつエピソード）と診断する。
●うつ状態の妄想
・うつ状態も酷くなると妄想が出てくる場合があるが、多いのは貧困妄想、心気妄想、罪業妄想の三つである。
＜貧困妄想＞
・根拠もないのに破産した、お金がないなどと信じ込んでしまう妄想である。この妄想のために入院を勧めても「お金がないから……」と断わったり、借金取りが来るなどと恐れてしまったりする。
＜心気妄想＞
・自分が重い病気に罹ったと信じ込んでしまう妄想である。医師や周囲の人の言葉を信じることができない。
・中には内臓がなくなってしまうという否定妄想に加え、大変な病気のために死ぬこともできず、永遠に生きなければならないという不死妄想が見られる場合を、コタール症候群という。
●躁にもうつにも起こり得る昏迷状態
・うつ状態あるいは躁状態が激しくなると、昏迷状態といって、しゃべることができなくなり身体が硬くなってしまう症状が現れることがある。特に酷い場合は、不自然な姿勢で静止したまま固まってしまうこともあり、このような状態は緊張病状態と呼ばれている。このような緊張病状態が出てくると、多くの医師は統合失調症を疑うが、双極性障害にも出るので注意を要する。
●混合状態
＜躁転・うつ転に伴う「混合状態」＞
・うつ病態から急激に（数日間で）躁状態に変わることを躁転と呼ぶ。躁転の経過中には、気分はうつなのに行動は活発になるような、うつ状態と躁状態の症状が入り混じって現れる混合状態になる時がある。
・躁状態からうつ状態に変わる場合は、うつ転と呼ばれこの時にも混合状態になることがある。
＜通常とは違う躁状態・うつ状態の特徴を表す「混合状態」＞
・混合状態では行動が非常に多くなって、しかも自殺念慮（自殺したいという気持ち）が強くなってしまうことがあり、うつ状態よりもさらに自殺の危険が高い状態といわれている。
２ 双極Ⅱ型障害（双極症Ⅱ型）
・Ⅱ型はⅠ型の躁状態にくらべ、軽度な軽躁状態とうつ状態を繰り返すものである。
●軽躁状態とは
・躁状態は入院させたいほどの重度な状態に比べ、軽度な躁状態のものである。例えば、気分が高揚し仕事がはかどり、いろいろなアイデアが湧いてきて調子が良いという状態であり、病気と感じられるものではない。
・重要なことは、周りの人から見るといつものその人と全く違うと感じるものである。また、気分が高揚する状態は、一日中、少なくとも4日以上続くのが特徴である。
・軽躁状態では、本人には病気の自覚は全くないため、うつ状態になった時に初めて異変を感じるものである。
●うつ病にしか見えない双極Ⅱ型障害
・双極Ⅱ型障害の軽躁状態を本人が自覚するのは困難なため、双極Ⅱ型障害の患者さんのほとんどは、自分をうつ病だと考えている。家族においてもほぼ同様な認識である。したがって、軽躁状態を見分けることが、うつ病の治療において最大のポイントになる。
●なぜ双極Ⅱ型障害とうつ病を区別しなくてはいけないのか
●再発のリスクが高い双極性障害
・うつ病の頻度は海外では15％、日本では7％位と言われている。
・双極Ⅰ型障害は欧米では約0.8％、双極Ⅱ型障害を含めると2、3％になると言われている。一方、日本では合わせて1％弱と言われており、欧米に比べると少ない。
・重要なことは、うつ病と双極性障害の発症頻度には大きな違いがあるにも関わらず、ある統計ではうつ状態で来院されている患者さんの20～30％が、双極性障害だという点である。この主な要因はうつ病に比べ、双極性障害ではうつ状態の再発が多く、非常に長い経過をたどるという特徴を有しているためである。
・うつ病ではうつ状態の回復が治療目標になるが、双極性障害の場合はうつ状態と躁状態（軽躁状態）を繰り返すことが続くため、再発防止が治療目標となる。
●治療に用いる薬も違う
・双極性障害のうつ状態と、うつ病を区別しなければならないもう一つの理由は、治療薬が異なるということである。
・うつ病のうつ状態には抗うつ薬を処方するが、双極性障害のうつ状態には抗うつ薬は効きにくく、躁転を誘発するおそれがある。
・双極性障害の場合には、再発予防を目的とするリチウム、ラモトリギンなどの気分安定薬や、非定型抗精神薬を使う。
●初めてのうつ状態では、「うつ病」と診断される
・うつ病か双極性障害の診断は病歴、以前躁状態や軽躁状態になったことがあるのかを聞くことである。特に重要なことは自覚的なものだけでなく、行動の変化などの客観的な変化を詳しく聞くことである。
例えば、「今までに一週間くらい、毎日、一日中気分が高揚して、眠らなくても平気で頑張れた時はありましたか？」などの質問をする。
・難しいのは、その患者さんの初めての病相が躁状態、軽躁状態ではなく、うつ状態から始まった場合はであり、このケースでは区別することはできない。
・双極Ⅰ型障害では、最初の病相がうつ状態で発症するのは50％位である。
・双極Ⅱ型障害では、軽躁状態が最初に出ても自分で病気を疑うことはまれであり、うつ状態で受けることになるためうつ病と診断される。治療を進めながら経過をみていくうちに、躁状態や軽躁状態が認められれば、そこでうつ病から双極性障害に診断が変更される。また、患者さんや医師の理解不足が原因で双極性障害がうつ病と診断されてしまうこともある。
・アメリカの研究データでは、双極性障害の啓発が進んできたため、最近の研究では短くなったとはいえ、病名確定に4年かかるといわれている（昔は10年と言われていた）。これでも大変な時間を要するが、現状ではこれが実態である。
３ さまざまなうつ病
●メランコリー型うつ病
・以前は内因性うつ病と呼ばれていたもの。主な症状は、動作がゆっくりになってしまう症状、すべてのことに興味を失ってしまう症状、朝具合が悪く夕方に緩和されるという症状、罪責感などが特徴である。
●非定型うつ病
・最近急激に増えているタイプのうつ病である。
・抑うつ気分がある中で、良いことがあると気分が少しよくなる等、気分が変化しやすいこと、対人関係で過敏になりやすいという特徴がある。また、過眠や過食もみられる。
・このタイプは不安障害やパーソナリティー障害を伴うこともあり、幼少時の不遇な環境や虐待との関係が指摘されている。
●双極スペクトラムうつ病
・これは将来躁状態になって双極性障害と診断される可能性のある予備軍ともいえるものだが、まだ十分な実証が得られていないため、DSM-5には含まれていない。しかし、親や兄弟姉妹などに双極性障害を持つ人がいる場合や、双極性障害に多く見られる特徴（精神病症状があること、発症年齢が若いこと、非定型型うつ病症状を伴うこと、病相の回数が多いこと、抗うつ薬が効きにくいことなど）が多数見られる場合は、双極性障害への進展に注意が必要である。
●季節性うつ病
・DSM-5では「うつ病、季節型」と記載される。これは主に冬に多く、冬の日照時間が少ない高緯度地方に多くみられる。
・一般的なうつ病の特徴は不眠や食欲低下などであるが、この病気は過眠や過食といった症状が特徴である。
・この季節性うつ病は、朝方2時間くらい強い光を浴びる光療法が有効である。
●血管性うつ病
・75歳以上の多くのうつ病の患者さんには、脳梗塞の跡が見つかる。普通の75歳以上でも潜在性脳梗塞は見られるが、その頻度は明らかにうつ病患者さんの方が多い。
・脳梗塞とうつ病の因果関係（どちらが原因かはっきりしていない）などもあり、DSM-5には含まれていない。
４ 小児思春期の双極性障害
●小児思春期の双極性障害は存在するのか
・米国（特に北米）では、「小児双極性障害」に関する論文が提出されているが、懐疑的な意見の学者も多い。